尿结石的饮食建议:五个尿液参数

2022
05/03

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医学镜界
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在稳定钙摄入量下草酸盐消耗量的增加以及在稳定的草酸盐消耗时钙摄入量的减少增加了尿草酸盐的排泄,表明膳食钙量与摄入草酸盐量的关系会影响草酸盐的肠道生物利用度。

五个尿参数的简单饮食建议,可减少特发性草酸钙结石形成剂中的尿液过饱和度

在2年内转诊的208例肾结石患者中,招募了75例真正特发性草酸钙结石(ICSF)患者(66例男性,9例女性)。饮食建议(DA)旨在(1)尿液稀释,(2)减少结晶促进(降低草酸盐),以及(3)增加结晶抑制(增加柠檬酸盐)。我们建议在进餐/零食时摄入更多的液体和钙(减少肠道草酸盐的吸收),以及增加碱和减少的肉蛋白(酸),以增加尿枸橼酸盐。DA的预期效果是尿量,钙(U-Ca)和柠檬酸盐(U-Cit)的升高以及草酸盐(U-Ox)和尿酸(U-UA)的减少。我们回顾性地计算了一个粘附性分数(AS),对于在预期方向上改变的参数,奖励+1分,对于相反的变化,奖励+1分。草酸钙过饱和度(CaOx-SS)使用Tiselius的AP(CaOx)指数EQ计算,DA诱导尿量(2057 <±79对2573±71ml/天)和U-Ca(5.49±0.24对7.98±0.38 mmol/天)以及U-Ox(0.34±0.01对0.26±0.01 mmol/天)和U-UA(3.48±0.12对3.13±0.10 mmol/天)。U-Cit仅趋于增加(3.07±0.17对3.36±0.23 mmol/天,p = 0.06)。DA导致AP(CaOx)指数下降21.5%,从0.93±0.05降至0.73±0.05(p = 0.0005)。CaOx-SS的降低与AS相关(R = 0.448,p<0.0005),最高AS(+ 5)总是表明CaOx-SS的降低。因此,简单的DA可以减少CaOx-SS,而CaOx-SS可以通过AS进行监测。

介绍

由于草酸钙结石成型剂的复发率可能在10年内达到50%[1],因此需要采取预防措施。它们包括临床观察和立即泌尿科治疗复发,或全面的代谢评估和预防性治疗[2]。后者包括饮食建议和/或药物治疗。多年来,我们特发性草酸钙结石形成剂的日常临床方法一直是,根据对结石形成机制和患者个体饮食偏好的解释,主要通过饮食建议(DA)来减少尿液过饱和度[3]。

任何DA的最终目标都应该是减少尿过饱和度,这是结石形成的驱动力[4]。事实上,Prochaska等人[5]最近在大型队列中证明,在女性和男性中,成为结石者的可能性几乎随着草酸钙过饱和度(CaOx-SS)的增加而线性增加。尽管许多指南和综述文章中都提到了饮食对整体结石风险的影响,但只有少数前瞻性对照研究涉及单独饮食调整(不用药)对尿液过饱和度的直接影响[6-9]。根据欧洲泌尿外科协会指南[10],只有一项为期7天的短时间研究[6]考虑到多种饮食因素,通过EQUIL 2测量,草酸钙以及刷石和尿酸的尿过饱和度显着降低[11]。另外两项更扩展的研究应用了DASH式饮食(水果,蔬菜,全谷物和低脂乳制品含量高,饱和脂肪,总脂肪,胆固醇,精制谷物,糖果和肉类含量低)[7]或低动物蛋白与高纤维的饮食[8]。总体而言,所有这些方案都无法显著降低尿CaOx-SS[7,8]。

我们自己在特发性钙结石形成剂[9]中的研究,使用EQUIL 2进行过饱和度计算[11],平均随访时间为5个月,并比较了“常识饮食”建议之前和之后的CaOx-SS。该建议针对高尿量(>2000毫升/天),较低的每日肉类蛋白质(约1克/公斤体重)和较低的钠摄入量(24小时尿钠<200毫摩尔/天)以及每天食用800毫克乳制品钙。总体而言,CaOx-SS在推荐饮食中保持不变。有趣的是,个体饮食诱导的CaOx-SS增加与尿草酸盐的增加密切相关,但与尿钙的增加无关[9]。另一方面,CaOx-SS随着尿量、尿pH值和胃肠道碱摄入量的增加而显著降低[9]。这符合Robertson [4]的说法,他将低尿量,高尿草酸盐和缺乏尿柠檬酸盐(碱)描述为CaOx-SS和结晶的主要驱动因素。

虽然增加尿量已成为降低尿液过饱和度的逻辑预防措施,但仍不完全清楚如何最好地减少尿草酸盐。许多医生仍然建议草酸盐含量低的饮食。然而,正如Robertson[4]所总结的那样,迄今为止,对照试验中没有证据表明减少草酸盐摄入量对结石复发有益。此外,物理化学预测,即使尿草酸盐的微小增加对CaOx-SS的危险性也比尿钙的增加要危险得多[12],因为尿液中总是存在相当多的钙(例如,来自营养和骨代谢),而草酸钙结晶以1:1的摩尔比发生。因此,尿草酸盐的少量增加,例如,在含草酸盐的零食之后,将立即促进草酸钙的结晶,因为过量的钙离子可用于与尿液中的草酸盐结晶。在这种背景下,我们已经在人类身上证明,摄入20倍量草酸盐后发生的严重高草酸尿症可以通过同时从天然来源摄入大量钙来消除[13]。这使得草酸钙已经在肠道中沉淀,从而减少了草酸盐的肠道吸收和尿液排泄[13]。最后,减少动物蛋白消耗(肉类、鱼类、家禽)和增加碱(蔬菜、沙拉、水果)的摄入可降低高酸性,并提高尿柠檬酸盐(钙离子的螯合剂)[14]。这些变化减少了尿液CaOx-SS作为结石形成的驱动力[4,14,15]。

在本研究中,我们测试了简单DA对真正特发性草酸钙成石剂(ICSF)中24-尿化学和CaOx-SS的影响。我们的DA主要涉及五个在病理生理学上与CaOx过饱和度和结石形成最相关的参数,即尿量,钙(U-Ca)和草酸盐(U-Ox)以及尿酸(U-UA,“酸”的标志物,即动物蛋白)和柠檬酸盐(U-Cit,碱的标志物)。尿液化学的变化通过每个ICSF中简单的,回顾性分配的依从性评分来表达,并且CaOx-SS的改变与尿液化学的变化以及依从性评分相关。

主题和方法

石头诊所的设置和研究对象

这项研究是在一个小型私人肾脏病学/内科诊所(一名肾脏科医生/内科医生,两名护士/秘书)中进行的,该诊所定期接受执业泌尿科医生的肾结石患者的转诊,主要来自大苏黎世地区。在2017年和2018年转诊到我们的结石诊所进行代谢评估和结石复发预防的208名肾结石患者中,我们根据患者的病史和转诊泌尿科医生提供的结石分析结果(X射线衍射或红外光谱)或从患者提供的结石标本中获得的结果,选择了真正特发性草酸钙结石结石的患者。因此,我们排除了所有含有磷灰石,刷石,尿酸,胱氨酸和鸟粪石的纯或混合结石的结石形成者以及患有短肠综合征(减肥手术,炎症性肠病)的患者,远端肾小管性酸中毒患者(不完整或完全),甲状旁腺功能亢进或结节病患者,以及所有需要药物治疗的结石形成者(主要是碱柠檬酸盐, 噻嗪类和别嘌呤醇)。我们最终能够研究75种真正的特发性结石剂(ICSF),其中含有纯草酸钙结石,并在基础评估后至少进行一次随访尿液收集。

方法

实验室检查

根据我们之前公布的标准方案[3,16],抽取空腹静脉血,并在自由选择的饮食下收集空腹尿液样本(空腹12小时后的第二次早晨尿液)以及两条24小时尿液。将24小时尿液收集在含有10g硼酸的3-L塑料容器中,不影响尿液成分和pH值的浓度测量[16]。通过自动分析仪技术分析这些尿液的体积、pH值、肌酐、蛋白质、钠、钾、钙、尿酸、磷酸盐、尿素和镁[3,16]。草酸盐和柠檬酸盐通过离子色谱法测定(UNILABS,Dübendorf,瑞士)。目前的研究仅关注在基础代谢评估期间收集的24小时尿液收集结果(值是两次24小时尿液收集的平均值)和在饮食建议后至少3个月收集的一次随访24小时尿液的结果。

尿相对于草酸钙(CaOx-SS)的过饱和度是使用Ap(CaOx)指数EQ计算的,由Tiselius[17]开发如下:

AP(CaOx)指数EQ=1.9×钙0.84×牛x毫克−0.12×Cit−0.22×V−1.03.

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这些计算比更复杂的EQUIL程序更容易执行,并且该指数与“黄金标准”EQUIL 2(R值0.98)显示出极好的线性相关性[17]。

饮食史和饮食建议(DA)

所有患者都被要求尽可能准确地写下他们在24小时尿液收集期间食用的菜肴和饮料。筛查个别饮食方案的液体摄入量,饮料类型,富含草酸盐的产品是否单独或与钙(主要是矿泉水)同时食用,每天的肉类蛋白质份数,富碱产品(蔬菜,沙拉,水果)和富钙产品(矿泉水,乳制品)的份数。此外,还采集了详细的饮食史(始终由BH获得),系统地要求患者估计其每日以下物品的摄入量:总液体摄入量(所有饮料,汤),主餐和零食期间任何富含草酸盐的产品的摄入量(即红茶和绿茶,谷物,燕麦片,麸皮产品,小麦巧克力能量棒,巧克力,巧克力饼干, 坚果/花生,杏仁,开心果,橄榄,甜菜,菠菜,大黄,甜菜根,豆类,全麦面包,西红柿,蓝莓和蔓越莓),肉类蛋白质(所有肉类/香肠,鱼,家禽,鹿),碱(蔬菜,沙拉,水果)和钙(天然来源和补充剂)。此外,钙,盐和蛋白质的摄入量始终按如下方式评估:

  • 来自矿泉水和乳制品的钙摄入量是钙的主要来源,通过使用瑞士经常消费的矿泉水和各种乳制品(牛奶,酸奶,凝乳奶酪,各种奶酪)的钙含量的公开表格数据,对钙的摄入量进行了半定量评估。从个体患者的信息中得出的每周钙总量除以7,得到平均每日钙摄入量。

  • 盐消耗量基于24小时尿液钠排泄和NaCl分子量(58.4g / mol),使用公式

    • 尿液 − Na (mmol/天) × 0.0584 = g 盐/天。

  • 根据24小时尿液排泄尿素计算总蛋白质消耗量,公式为

    • [尿液 − 尿素× 0.18] + 13 = g 蛋白质/天 [18]

    • 正常化为公斤正常体重(身高−100)。

根据这些信息以及结石分析和尿液化学,提供了用于预防结石复发的DA(始终由BH提供)。一般性建议始终如下:

  • 稀释:大大增加液体摄入量,即尿液应永久呈浅黄色,以达到至少2L/天的尿量[19]。特别是,强调在压力下(例如,在工作,炎热的环境中)和夜间饮酒。

  • 减少结晶促进:通过增加钙的摄入量来减少U-Ox。此前,当钙摄入量从1200毫克/天增加到3859毫克/天(96.5毫摩尔/天),即饮食中钙/草酸盐摩尔比为3.9/1时,我们已经能够在人类中通过20倍草酸盐摄入量(2220mg = 24.7 mmol/天)使高草酸尿症正常化[13]。为了在这项研究的日常实践条件下保持简单,我们建议石材成型者在所有膳食和零食中摄入等量的钙和草酸盐。患者接受了饮料和营养素中钙(富含钙的矿泉水和乳制品)以及草酸盐(最重要的含草酸盐产品)含量清单。假设所有钙和草酸盐都可溶于肠道,并且患者按照建议以1:1的比例摄入钙和草酸盐,钙(分子量40)与草酸盐(分子量90)的肠摩尔比将为2.25 / 1。这意味着有足够的钙可用于肠道草酸盐沉淀以及身体的整体钙供应。由于草酸盐存在于所有植物衍生产品中,因此在自由选择的饮食中基本上是不可避免的,因此患者只是被指示始终在任何零食或膳食中同时摄入钙。这主要使用富含钙的瑞士矿泉水(钙含量>400 mg / L)或牛奶作为饮料与膳食和小吃一起实现。此外,总钙摄入量为1200mg/d,因为与低钙饮食相比,特发性草酸钙肾结石患者在5年内可显著降低U-Ox和结石复发率[20]。在少数无法/不愿意仅从天然来源摄入1200毫克钙/天的患者中,额外规定了补充剂(每剂500毫克钙)。

  • 改善结晶抑制:如上所述,通过减少“酸”的摄入量和增加“碱”的消耗来增加U-Cit[4,14,15]。“酸”,即动物蛋白(定义如上),被指示限制为每天一份。具体而言,U-UA被认为是动物(非乳制品)蛋白的标志物,因为与其他尿蛋白标志物(如磷酸盐和硫酸盐)相比,人类某些富含酸的饮食中只有尿酸显着增加[21]。“碱”:患者被教导每天至少吃三份蔬菜,沙拉和水果,以增加U-Cit。

24 小时尿液参数和依从性评分

几年来,所有在我们的结石诊所接受代谢评估的结石形成者[3]必须在基础评估和DA评估后3个月再收集24小时尿液。根据推荐的主要饮食变化,如上所述,在日常临床实践中,随访24小时尿液与基础24小时尿液化学的比较评估主要集中在以下五个尿液参数上:

  • 1.稀释:尿量上升了吗?

  • 2. 和 3.减少促进:U-Ca是否升高(由于钙摄入量增加)和U-Ox下降(由于肠道CaOx沉淀导致胃肠道吸收减少)?

  • 4. 和 5.改善抑制:U-UA(动物蛋白标志物)下降和U-Cit(碱标志物)上升了吗?

众所周知,与结石病相关的尿参数的正常值不仅有些武断,而且强烈取决于特定人群及其当地的营养习惯。因此,我们最初在103名男性和73名女性健康瑞士志愿者中获得了正常的24小时尿量值[16]。根据这些正常值,本研究中五个相关参数的阈值如下:男性和女性的U-Ca≤9.00 mmol/天和≤8.00 mmol/天,U-Ox≤0.440 mmol/天(两性),U-UA≤男性和女性分别为5.00 mmol/天和<4.00 mmol/天,U-Cit≥1.70和≥1.90 mmol/天, 在男性和女性中,分别[16]。由于结石风险随着尿量低于 2 L/天呈指数级增加[4],我们认为结石形成剂的正常尿量至少为 2000 ml/天。

在我们的结石中心,尿液过饱和度的计算不是常规进行的,我们在临床上总是在与患者的讨论中关注这五个尿参数的变化。因此,我们回顾性地计算了依从性评分,作为一种内部质量控制,用于量化对DA的依从程度,这可以帮助确定每个ICSF的进一步治疗目标。对于上述所有五个尿参数,我们计算了随访24小时尿液值之间的差异减去基础评估期间的相应值(两次尿液收集的平均值)。如果差异(无论其程度如何)表明参数在预期方向上发生了变化(例如,DA后尿量增加),则我们给予+ 1分。另一方面,如果参数已改变为更高的结石风险(例如,如果尿液草酸盐在随访尿液中增加),我们扣除了一分。因此,可以获得最多5个点(所有五个参数都得到改进)和最小−5个点(所有参数恶化)。如果饮食史和随访尿液参数表明患者难以遵循所提供的建议(例如,在进餐时不断饮用富含钙的饮料的问题),则在强化DA后3个月再进行额外的24小时尿液收集,直到患者达到最佳依从性评分或决定不再进行进一步的24小时尿液控制。为了统计,始终使用患者的最佳随访24小时尿液收集(即最高的依从性评分)。

统计学

所有值均为SEM±平均值,配对t检验用于比较DA前后的尿液参数。使用 IBM SPSS 统计数据对 Windows 版本 25(IBM Corp.,Armonk NY,USA)的尿 CaOx-SS 变化与单个尿液参数以及依从性评分的相关性进行了线性回归分析。

结果

结石形成者特征、基底 24 小时尿液异常和结石类型

桌子表11总结了75名真正特发性草酸钙成石者的基础特征:它们主要是男性,平均年龄为51.5±1.5岁(范围18-73岁)。平均结石发作次数为6.5±0.8,其中67例患者为复发性结石形成者(2-40次结石发作)。动脉高血压(占所有结石形成者的25%),血脂异常(16%),维生素D缺乏症(15%)和高尿酸血症(12%)是四种最常见的主要合并症。在一名以上患者中发生的进一步主要合并症是骨质疏松症/骨质减少症(7%),代谢综合征(5%)和2型糖尿病(3%)。如表中所示表1,1大多数患者(61%)以前曾被建议或自我选择遵循低钙饮食。这反映在从矿泉水和乳制品中获得的半定量钙摄入量(见“方法”)中,低钙饮食仅达到371±29毫克/天,而无限制钙摄入量为994±104毫克/天,p<0.0001。平均盐摄入量为10克/天,总蛋白质摄入量(基于尿素排泄)为83克/天。

表 1

75种真正特发性草酸钙成石剂的基础特征

参数


66名男性/9名女性

年龄(岁)

51.5 ± 1.5

重量(公斤)

83.6 ± 1.8

体重指数(公斤/米)2)

27.2 ± 0.5

结石发作次数

6.5 ± 0.8

主要合并症

动脉高血压

19/75 (25.3%)

血脂异常

12/75 (16.0%)

维生素 D 缺乏症

11/75 (14.7%)

高尿酸血症

9/75 (12.0%)

低钙饮食(自我选择或推荐)

46/75 (61.3%)

低钙饮食的每日钙摄入量(毫克)(n = 46)

371 ± 29

每日钙摄入量(毫克)无限制(n = 29)

994 ± 104*

盐摄入量(克/天)

10.1 ± 0.4

总蛋白质摄入量(克/天)

83 ± 2

钙的摄入量反映了乳制品和矿泉水中的钙消耗量,正如患者所表明的那样,并根据瑞士的公开数据计算得出。盐和总蛋白质摄入量分别来自24小时尿液中钠和尿素的排泄。有关详细信息,请参阅文本

*p < 0.001 与习惯性低钙摄入量相比

根据基础 24 小时尿液分析(两次收集的平均值),49.3% (37/75) 患者出现低尿量,13.3% (10/75) 高草酸尿症,12.0% (9/75) 唾液尿功能减退,尿尿量减少 8.0% (6/75) 和 4.0% (3/75) 高钙尿症。石头分析的结果如图所示。1.纯草酸钙(100%)一水合物(COM)是最常观察到的结石类型,而纯草酸钙二水合物(COD)仅存在于一名患者中。在一名患者中,结石分析仅报告了“草酸钙”,而没有区分一水合物和二水合物。

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图 1对 75 种真正特发性草酸钙结石成型剂进行结石分析。COM草酸钙一水合物,COD草酸钙二水合物。石材中COM和COD的比例以结晶石材的百分比表示,如各种分析实验室提供的那样

饮食建议前后 24 小时尿液化学检查

桌子表22显示 DA 后尿参数的变化。所有被认为重要的五个参数都朝着预期的方向变化:尿量增加了25%,从2057±79增加到2573±71毫升/天,尿钙增加了47%,尿钙从5.49±0.24增加到7.98±0.38毫摩尔/天。相反,尿草酸盐下降了21%,从0.34±0.01降至0.23±0.01 mmol/天。尿酸也是如此,尿酸下降了10%,从3.48±0.12下降到3.13±0.10毫摩尔/天。这些变化均具有统计学意义(p < 0.0001)。

表 2饮食建议前后的尿量参数 (DA)

尿液参数

在 DA 之前

DA 之后

p 值

体积(毫升/天)

2057 ± 79

2573 ± 71

< 0.0001

酸碱度

5.77 ± 0.05

5.78 ± 0.05

0.87

肌酐(毫摩尔/天)

13.7 ± 0.4

13.3 ± 0.4

0.15

钠(毫摩尔/天)

174 ± 7

184 ± 8

0.19

钾(毫摩尔/天)

65 ± 2

70 ± 3

0.1

钙(毫摩尔/天)

5.49 ± 0.24

7.98 ± 0.38

< 0.0001

草酸盐(毫摩尔/天)

0.34 ± 0.01

0.26 ± 0.01

< 0.0001

尿素(毫摩尔/天)

389 ± 11

383 ± 14

0.91

磷酸盐(毫摩尔/天)

29.1 ± 0.9

27.6 ± 1.2

0.25

尿酸(毫摩尔/天)

3.48 ± 0.12

3.13 ± 0.10

< 0.0001

柠檬酸盐(毫摩尔/天)

3.07 ± 0.17

3.36 ± 0.23

0.06

镁(毫摩尔/天)

4.38 ± 0.14

5.41 ± 0.23

< 0.0001

AP (CaOx) 指数均衡器

0.93 ± 0.05

0.73 ± 0.05

0.0005

DA之前的数据是两次24小时尿液收集的手段。有关详细信息,请参阅文本

枸橼酸盐尿与U-K作为碱的标志物呈正相关(R = 0.375,p = 0.001),仅趋于增加,从3.07±0.17至3.36±0.23 mmol/天(p = 0.06)。这可以解释为患者被建议增加矿泉水和乳制品中的钙摄入量。后者是蛋白质的另一种来源,因此,传递额外的酸负荷[22]。因此,当我们分别比较尿素作为DA之前和之后的肉类和乳制品蛋白质的组合标志物时,排泄几乎没有变化(389±DA之后的11±383±14 mmol/d),蛋白质摄入量值每公斤正常体重(1.11±DA之前和DA之后的1.11±0.03 g / kg, p = 0.87)。这似乎表明患者已经从动物非乳蛋白(尿酸排泄减少)转向摄入更高的乳蛋白作为钙的来源。这很可能导致总酸负荷的减少低于预期,这解释了U-Cit的轻微显着增加。在DA之后,U-Na和U-K都没有变化,U-Cit在DA之后也与U-K保持显着相关(R = 0.394,p <0.0005)。

尿对草酸钙的过饱和度

根据Tiselius的AP(CaOx)指数EQ[17]计算,尿CaOx-SS下降了21.5%,从0.93±0.05降至0.73±0.05,p = 0.0005。从数值上看,AP(CaOx)指数EQ在DA之后的75个石材成型者中有52个下降(69%)。当我们将AP(CaOx)指数EQ的下降与所有五个尿液参数的变化(饮食建议后始终为负值之前的值)相关联时,它与尿量的变化呈负相关(R = − 0.496,p<0.0005),即尿量增加越多,AP(CaOx)指数EQ下降的越多。另一方面,DA后AP(CaOx)指数EQ的降低与U-Ox的降低呈正相关(R = 0.562,p <0.0005),弱与U-UA(R = 0.237,p = 0.041)呈正相关,即过饱和度的降低最强烈地取决于U-Ox的减少和尿量的增加。然而,AP(CaOx)指数EQ的降低与U-Ca和U-Cit的变化之间没有发现显着的相关性。

依从性评分

57名(76.0%)的结石采集者提供了一次,13次(17.3%)两次,4次(5.3%)三次和1次(1.4%)四次随访尿液收集,直到他们达到最佳依从性得分。在基础评估和饮食建议后,大多数结石者只有一次随访尿液,达到这一水平的时间是3-4个月,而对于必须重复收集尿液四次以达到最佳依从性评分的单身患者,则需要15个月。数字2介绍了 75 名成石者中依从性评分的分布情况。67例结石形成者(89.3%)的评分值为正值(至少+1),表明尿结石危险因素有所改善(至少五个参数中有三个有所改善)。

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图 2依从性评分的分布,基于饮食建议后 24 小时的最佳尿液收集。分数范围从 − 5(最小值)到 + 5(最大值)。有关详细信息,请参阅文本

数字3描述了DA后AP(CaOx)指数EQ下降与依从性评分的显著正相关(R = 0.449,p <0.0005)。根据显示的数据点,所有依从性得分为+ 5的结石成型者都降低了他们的AP(CaOx)指数EQ(在饮食建议后总是较低)。

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图 375个特发性草酸钙结石形成者AP(CaOx)指数EQ下降与依从性评分R = 0.448,p<0.0005呈正线性相关(由于数据重叠,该图未描绘75个单一数据点)。有关详细信息,请参阅文本

讨论

本研究最相关的发现是,如果遵循简单的DA,可以在日常实际条件下减少ICSF中的尿CaOx-SS。我们的建议接近于所谓的经验性饮食疗法[23]。我们解决了五个易于测量的尿液参数,即(1)通过增加液体摄入量来增加尿量,(2)通过在所有膳食/零食中同时将钙摄入量增加到不超过1200毫克/天来减少U-Ox[20],从而(3)预计U-Ca会上升。此外,我们建议(4)减少“酸”摄入量(肉类蛋白质),从而减少U-UA,以及(5)增加碱消耗(蔬菜/沙拉/水果),从而增加U-Cit。总体而言,我们的干预在预期方向上改变了所有五个尿液参数。与此同时,CaOx-SS减少了21.5%。

正如在日常条件下的另一组钙结石形成剂中已经证明的那样[9],U-Ox的增加和尿量的减少成为CaOx-SS升高的最重要决定因素。另一方面,尽管钙排泄量显着增加了47%,但本研究中的CaOx-SS下降,并且DA后CaOx-SS的变化与U-Ca的变化完全无关。这同样完全符合我们之前的过饱和度计算[9],使用EQUIL 2 [11]。多年来,关于U-Ca和U-Ox对尿CaOx-SS的相对影响一直存在争议。基于物理化学原理,Robertson等人[12]多年前就令人信服地证明,尿液中的CaOx-SS随着U-Ox浓度在人类中发生的整个浓度范围内呈指数级上升,即高达0.7 mmol/ L。另一方面,如果U-Ca浓度高于5 mmol/L甚至超出正常范围,即高达15 mmol/L,CaOx-SS就会趋于平稳[12]。与这些结果相反,Pak等人[24]提供了证据,证明增加尿中钙和草酸盐的浓度对尿CaOx-SS产生相似的影响。然而,他们的计算仅在钙(高达7.5 mmol / L)以及草酸盐(0.46 mmol / L)的较低尿浓度范围内进行[24],图。1,在人类中至少可以暂时超过的值。事实上,摄入50-100g巧克力可诱导尿草酸盐排泄速率达到原发性高草酸尿症患者常见的值[25]。总而言之,这些发现强调了U-Ox增加对尿CaOx-SS的关键作用,而U-Ca在日常实际条件下对CaOx-SS的贡献的重要性可以忽略不计。

我们通过在所有膳食/零食中同时摄入钙来减少肠道草酸盐吸收的策略,从而避免U-Ox的增加是基于我们自己以及其他人之前的研究[13],如上所述[26,27]。当碳酸钙作为补充剂给受控饮食的健康志愿者服用碳酸钙时,每餐1g或睡前1次给药3g,与基线值相比,在这两种情况下钙尿症的上升程度相似[26]。然而,在我们的研究中,由Tiselius指数确定的尿草酸盐排泄以及CaOx-SS仅在睡前与膳食分开服用时增加,而当钙补充剂与膳食同时服用时,它显着下降[26],如本研究。据推测,随餐摄入钙补充剂会减少草酸盐的吸收,从而消除随后U-Ox的增加[26]。事实上,在一项严格控制的研究中,Holmes等人[27]已经证明,尿液草酸盐排泄是由饮食中的草酸盐/钙比例决定的:在稳定钙摄入量下草酸盐消耗量的增加以及在稳定的草酸盐消耗时钙摄入量的减少增加了尿草酸盐的排泄,表明膳食钙量与摄入草酸盐量的关系会影响草酸盐的肠道生物利用度[27].

众所周知,动物蛋白摄入(肉类、鱼类、家禽)的夸大与U-Ca、U-Ox和U-UA的增加有关,而观察到U-Cit和尿液pH值的降低[4]。我们的建议旨在改善“酸”(每天仅一份动物蛋白)和“碱”(每天至少三份蔬菜/沙拉/水果)之间的平衡,能够显着降低U-UA(“酸”的标志物)并倾向于增加U-Cit(“碱”的标志物)。如上所述(见结果),后者是由于当通过尿素排泄来评估时,总蛋白质摄入量(即动物和乳制品)保持不变,因为我们建议也增加乳制品中的钙摄入量,乳制品中含有额外的酸负荷[22]。

我们方法的一个优点是,最大依从性得分为+ 5,即所有五个相关尿液参数(体积,U-Ca,U-Ox,U-UA和U-Cit)在预期方向上的变化,预测在100%的病例中CaOx-SS会降低(见图100%。图例.3)。3).如果在更多数量的ICSF中得到证实,使用这种容易获得的依从性评分可能成为未来更复杂的过饱和度计算的临床替代品。

该研究有一些局限性:首先,个体化DA虽然基于简单的原则,但执行起来相对耗时,因此可能不适合任何类型的结石诊所,例如在由于患者负担重而有时间限制的情况下。此外,一次又一次地激励患者重新调整饮食并多次收集对照尿液,直到它们达到满意的结果可能并不总是那么容易。其次,单次 24 小时尿液作为对 DA 良好依从性的控制可能是不够的。事实上,我们之前的研究表明,3个月后,只有26.1%的造石者报告了自我声明的良好饮食和生活方式措施依从性(6-7个工作日100%依从性)[3]。因此,饮食模式可能每天都有所不同,并且至少在一些患者中,只有在结石诊所订购的24小时对照尿液收集期间才是“理想的”。第三,该策略不可推广,例如,必须在日益常见的草酸钙一水合物结石形成者队列中进行彻底测试,这些结石在减肥手术后伴肠内高草酸尿[28]。最后但并非最不重要的一点是,在DA后3-4个月内降低过饱和度并不意味着结石复发率的长期降低。

总之,我们的简单DA解决了增加液体摄入量的问题,提高了所有营养素的钙消耗量以减少肠道草酸盐的吸收,并平衡饮食中的酸碱含量,可以将ICSF中的尿CaOx-SS减少21.5%。我们再次提供证据表明,尿液中的CaOx-SS作为草酸钙结石形成的驱动力主要是由U-Ox的增加和尿量的减少驱动的,而不是由钙尿的程度驱动的。通过考虑饮食建议后五个24小时尿液参数的变化 - 体积,U-Ca,U-Ox,U-UA和U-Cit - 可以计算出与CaOx-SS改变显着相关的简单依从性评分。将来,这可能有助于医生评估对饮食建议的依从性,并针对特发性钙结石形成剂单独定制建议,特别是在不常规获得过饱和度计算的环境中。

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关键词:
摄入量,草酸盐,饱和度,尿液,饮食

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