疼痛灾难化预测术后疼痛的研究进展

疼痛灾难化预测术后疼痛的研究进展  

董彦杰 李茜 

四川大学华西医院麻醉科

【摘要】

疼痛灾难化是患者对疼痛产生的夸大且消极的思维定势。作为与疼痛相关的主要负面心理情绪之一，疼痛灾难化可以通过多种机制调控疼痛体验。因此，疼痛灾难化可能是各种疼痛相关疾病的潜在发病机制和治疗靶点。近年来，由于相对统一的量表出现，越来越多的研究将疼痛灾难化作为术前心理评估项目，探讨术前疼痛灾难化强度预测术后疼痛发生的可能性。全文对疼痛灾难化的相关概念、发生机制、评估手段以及疼痛灾难化对术后急慢性疼痛的预测能力的研究进展进行综述。

【关键词】

疼痛；疼痛灾难化；术后疼痛；预测因素 

目前，全球每年有超过3.12亿患者接受外科手术治疗［1］。疼痛是外科手术后最常见的并发症之一［2］。约80%的外科手术患者会经历不同程度的术后急性疼痛［3］。术后急性疼痛可转化为术后慢性疼痛［4］。术后疼痛会延长患者住院时间，增加医疗费用，导致阿片类药物滥用，影响患者生活质量。因此，如何早期识别出术后疼痛的高危人群，进而予以相应预防措施以降低其术后疼痛的发生率和疼痛程度尤为重要。Engel［5］在1977年提出“生物-心理-社会医学模式”，将现代医学内涵延伸至社会心理维度。焦虑或抑郁可能是术后疼痛的预测因素［6］。疼痛灾难化是另一种与疼痛密切相关的负性心理情绪。近年来，大量关于围术期并发症及术后康复的临床研究探讨了疼痛灾难化潜在的术后疼痛预测价值。随着疼痛灾难化被引入围术期医学，对其相关概念、发生机制、评估手段及预测术后疼痛能力的总结不仅能为临床治疗提供实践参考，也能为科学研究提供理论依据。

疼痛灾难化的概念

灾难化（catastrophizing）最早由Ellis提出，用以描述对未来事件不合理且消极的预测［7］。疼痛灾难化指对实际经历或预期疼痛的夸大且消极的思维定势［8］。学术界对疼痛灾难化的具体概念尚未统一。主流观点认为，疼痛灾难化是一种情绪调节策略，由内在人格特征与自我反复沉思相互作用导致。

疼痛灾难化的核心特点表现为：

（1）对疼痛危害程度的放大；

（2）对疼痛感到的无助；

（3）对疼痛产生的无法抑制的思虑［7］。

疼痛灾难化与多种身心疾病及慢性疼痛性疾病相关［7］。持续疼痛灾难化思想可加剧患者的疼痛体验，降低镇痛效果，影响患者的功能恢复。疼痛灾难化反映了患者对疼痛的恐惧和担忧，是不良疼痛体验的一个预测指标，有别于焦虑和抑郁的负性心理情绪。目前已有特制的量表评估疼痛灾难化程度，并探索其对新发或加重疼痛的预测能力［9］。

疼痛灾难化的相关机制

躯体-生理机制  

1. 调控中枢

脊髓和脊髓上中枢共同参与机体痛觉的产生。疼痛灾难化水平与疼痛感知的相关脑区存在明显联系。疼痛灾难化作为一种对疼痛消极的预期和放大，影响了部分脑区的功能状态。但目前针对疼痛灾难化与人体脑区之间联系的研究仅局限于定性分析层面，大脑中具体与疼痛灾难化关联密切的特异脑功能区仍未探明［10］。

脊髓门控机制是各种心理情绪调节机体疼痛体验的主要途径。伤害性屈曲反射（nociceptive flexion reflex，NFR）是一种脊髓水平的多突触反射，被认为是脊髓伤害性感受的特征［11］。Rice等［11］研究表明，疼痛灾难化与NFR的阈值并无关联，提示疼痛灾难化调节人体对疼痛感受的部位可能不在脊髓层面，而是位于脊髓以上的神经中枢

2. 作用机制

中枢敏化指机体伤害反应性神经元对正常水平或阈下水平的传入刺激的增强反应［12］。Schneider等［12］研究表明，疼痛灾难化与中枢敏化生物标志物水平呈正相关。目前已经开发出客观评估中枢敏化的量表［13］，疼痛灾难化和中枢敏化的相关性仍需进一步探索。

弥散性伤害抑制控制（diffuse noxious inhibitory control， DNIC）是一种与疼痛相关的下行抑制性通路。DNIC通过抑制脊髓和三叉神经伤害性神经元的激活，产生弥散且持久的镇痛效果。疼痛灾难化强烈的患者，DNIC的激活受到抑制［14］，提示DNIC的抑制可能介导了疼痛灾难化的发生发展。

炎性因子是疼痛产生的外周始动因素之一。Edwards等［15］研究表明，急性疼痛刺激后的疼痛灾难化程度与人体血清中白细胞介素-6（interleukin-6， IL-6）水平呈正相关。另外，Lazaridou等［16］研究表明，慢性疼痛患者的疼痛灾难化也与IL-6水平升高相关。可见，在急性和慢性疼痛背景下，疼痛灾难化的加重都伴随IL-6水平的升高，提示IL-6的上调可能是疼痛灾难化的机制之一。

疼痛灾难化的调控中枢可能位于脊髓水平以上的某些脑区。疼痛灾难化还可以通过其他机制参与疼痛的感知并放大疼痛程度，例如：加剧中枢敏化；削弱DNIC；上调机体血清IL-6水平。目前，关于疼痛灾难化参与疼痛感知的“躯体-生理”机制尚未阐明，仍需进一步深入研究。

社会-心理机制 

疼痛灾难化也体现在人的社会属性上。疼痛灾难化可能代表了一种应对疼痛的人际关系处理方式：社会应对模型（communal coping model of catastrophizing， CCM）［17］。疼痛灾难化患者往往会频繁地向他人倾诉自己的疼痛感受，寻求外界的支持与帮助，对他人产生依赖，反复加强由疼痛产生的不愉快体验。Lackner等［18］研究表明，疼痛灾难化和肠易激综合征具有较高的共病率，这些患者往往伴有人际关系问题，通常表现为更加需要他人的支持和关注，即使肠易激综合征的症状得到改善，疼痛灾难化与人际关系问题的联系也仍然存在。此外，其他心理模型，如恐惧-回避模型以及行为激活/行为抑制系统（behavioral inhibition and activation system， BIS/BAS）等也被认为与疼痛灾难化相关［7］。

疼痛灾难化的评估工具

1983年，Rosentiel等［19］构建了第一个评估疼痛灾难化的量表——应对策略问卷（coping strategy questionnaire， CSQ），之后陆续衍生了多个涉及疼痛灾难化的测评量表，如：认知应对策略量表（cognitive coping strategies inventory，CCSI）、疼痛认知清单（pain cognition list， PCL）、疼痛相关自我陈述量表（pain related self-statements scale， PRSS）、回避耐受问卷（avoidance endurance questionnaire， AEQ）以及疼痛灾难化量表（pain catastrophizing scale， PCS）等。其中，由Sullivan等［20］于1995年编制的PCS是应用最广泛的疼痛灾难化评估工具。PCS包括了13个条目，涵盖了无助、夸大和反复思虑三个维度。该量表条目简洁、易于理解且完成耗时短。简体中文版的PCS量表具有确切的信度和效度，已投入临床应用［21-22］。

疼痛灾难化在术后疼痛中的预测作用

术后急性疼痛中的预测作用 

外科手术患者是疼痛灾难化的高危人群。近5年来，研究多采用PCS评估手术人群的疼痛灾难化水平，疼痛灾难化在某些手术方式中具备良好的术后急性疼痛预测能力，且术前疼痛史可能增加了疼痛灾难化患者术后急性疼痛的发生风险和严重程度。

Dunn等［23］进行的一项针对脊柱手术的队列研究中，术前的疼痛灾难化水平与术后急性疼痛的严重程度呈正相关，但并不能预测患者术后阿片类药物的使用量。Mimic等［24］在一项探讨肾切除术患者术后急性疼痛的观察性研究中，将术后急性疼痛划分为三个时期：非常早期（术后1、2、3、4、8 h）、早期（术后12、16、24 h）及后早期（术后48、72 h），研究结果表明，术前疼痛灾难化水平与术后三个时期急性疼痛的严重程度密切相关。Tai等［25］将心脏手术患者作为观察对象，结果表明，代表消极态度的焦虑和疼痛灾难化能够预测术后急性疼痛的发生，代表积极态度的乐观情绪不具备预测能力，并且疼痛灾难化作为一种中介因素，可以调节焦虑与术后急性疼痛之间的关系。然而，Larouche等［26］研究表明，术前疼痛灾难化水平不能预测行盆底功能障碍性疾病手术患者术后24 h急性疼痛的发生，而术前的焦虑情绪却能够预测术后的急性疼痛。以上提示，疼痛灾难化能够预测某些术后疼痛较明显的手术方式的术后急性疼痛严重程度。

此外，有研究进一步探讨了术前疼痛相关的疼痛灾难化情绪，即情境性疼痛灾难化对术后急性疼痛的预测价值。Grosen等［27］对术前无疼痛史的漏斗胸患者进行了研究，其中部分患者在术前接受了冷压力试验，结果表明，冷压力试验所诱发的情境性疼痛灾难化与术后急性疼痛水平呈正相关，而在未接受冷压力试验的患者中，疼痛灾难化却不具备对术后急性疼痛的预测能力。同时，Habib等［28］对124例具有慢性疼痛史的乳腺癌患者的术前不良情绪和术后疼痛的相关性进行了研究，结果表明，术前疼痛灾难化与术后72 h内急性疼痛的严重程度呈正相关。Ruscheweyh等［29］在乳腺癌手术患者进行了观察，结果表明，疼痛灾难化水平在术前存在疼痛的患者中具备良好的术后疼痛预测能力。

因此，术后急性疼痛与情境性疼痛灾难化关系密切，术前存在疼痛症状的疼痛灾难化患者可能是术后急性疼痛的高危人群。

术后慢性疼痛中的预测作用 

探讨心理因素和术后慢性疼痛相关性的临床研究通常选择固定的手术方式。术后慢性疼痛好发于乳腺手术、骨科手术、开胸手术等容易导致神经损伤的术式［30］。Bierke等［31］研究了首次行非复杂性全膝关节置换术患者术前心理因素与术后疼痛的关系，结果表明，疼痛灾难化的发生率为27.5%，并且与患者术后6～12个月慢性疼痛的严重程度明显相关，疼痛灾难化还影响患者术后的远期膝关节症状和对手术的满意度。Birch等［32］也得到了相似的结果，术前疼痛灾难化越严重，全膝关节置换术后12个月疼痛发生的可能性越高。

然而，Habib等［28］针对乳腺癌人群的观察性研究表明，术前疼痛灾难化水平并不能预测术后慢性疼痛的发生。可见，疼痛灾难化在术后慢性疼痛中的预测作用尚不明确，这可能与患者不同的术后远期生活质量有关，术后生活质量明显改善的人群，疼痛灾难化水平随时间削弱，可能产生阴性结果；相反，生活质量未能得到明显改善的人群，术后满意度差，疼痛灾难化持续存在，甚至明显增强，容易得到阳性结果。所以，开展疼痛灾难化与术后慢性疼痛相关性的大样本多中心临床研究是必要的。此外，患者的术后满意度评价及术后生活质量评估也应该被纳入分析。

小 结

术后疼痛发生率高，严重影响患者术后康复，增加医疗负担。疼痛灾难化作为一种负性心理情绪，一方面,可以通过脊髓上的某些脑区加剧中枢敏化、削弱弥散性伤害抑制控制以及上调血清IL-6水平等机制参与机体对疼痛的夸大体验；另一方面，也可以通过某些“社会-心理”机制持续影响患者对疼痛的认知。采用PCS量表评估疼痛灾难化的研究表明，疼痛灾难化能够预测部分人群、部分术式术后急慢性疼痛的发生率及严重度。

未来该领域的研究应该关注：

开展疼痛灾难化与各类手术后疼痛相关性的大样本多中心研究；深入探讨疼痛灾难化的潜在机制和干预靶点；开发出更为简洁或个体化的疼痛灾难化量表，并进行多种临床场景验证和应用推广。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2022.03.015

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