郴州市第一人民医院麻醉科实习体会

在郴州市第一人民医院为期2周的麻醉科实习期间，我对麻醉学这一学科有了新的理解。作为一名临床医学专业的学生，我之前对麻醉学的认识仅停留在《外科学》第六章《麻醉》和第七章《疼痛治疗》这两章的内容中。或许与不少临床医学生一样，之前我认为麻醉工作无非就是气管插管、动、静脉穿刺监测各项指标、推注麻药这些“简单操作”，定义麻醉从业者为“技师”而非“医师”，直到借阅了肖裔兴师兄的《摩根临床麻醉学》并在麻醉科实习后，才知道这是由于自己知识的浅薄导致的刻板印象。

“麻醉”一词最早可追溯至公元一世纪希腊学者Dioscorides对曼陀罗植物麻痹样作用的描述，到1846年波士顿乙醚进行全身麻醉的公演及之后的麻醉学之父John Snow对乙醚及全身麻醉生理学的科学研究，再到20世纪美、英等国逐步形成麻醉学的官方认可，麻醉学有一段悠久的历史。现代麻醉学较John Snow年代早已发生巨大变化，麻醉医生不仅参与患者围术期会诊，同时也管理着围术期中“非手术”步骤的几乎所有医疗问题，不仅限于术中使患者无痛，还提供术前评估、术后监护、复苏治疗等措施，因此外科医生主宰围术期所有问题的理念早已过时，两者的密切配合，共同担责及对患者负责才是核心理念。书中阐述的这些理念，也是将来致力于从事外科工作的自己与麻醉医师取得密切合作所应有的认识、理解与态度。

每周五早上，科室都会在7点半准时进行疑难病例讨论，这个惯例对患者而言是责任，对医师而言是精进，对我而言则是收获知识的课堂。在上周五的病例讨论中——冠心病、缺血性心脏病、慢性心衰的老年患者因股骨颈骨折行髋关节手术这一“心脏病患者行非心脏手术的麻醉”问题，各位老师从术前评估、术中麻醉管理及术后管理整个围麻醉期展开了全方位、多层次的探讨，讨论中令我深刻的是麻醉方案的选取，是行椎管内麻醉还是全身麻醉呢？

大家畅所欲言，有的老师认为优先选择椎管内麻醉，因其可减少血栓栓塞等并发症。有一项荟萃分析研究结果表明在髋关节骨折手术中，区域麻醉可降低术后DVT（深静脉血栓）的发生率以及1月内病死率，以及在没有静脉镇静下术后谵妄及认知功能障碍的发生率也较低。

有的老师则认为虽然椎管内麻醉术后并发症较少，有利于患者术后恢复，但值得一提的是患者在大约5个月前因L2椎体压缩性骨折行经皮椎骨成形术，即患者有穿刺部位的既往手术史，这属于椎管内麻醉尚有争议的禁忌症，而且单纯地从患者角度选取麻醉方式的考虑是不全面的，ERAS(加速康复理念)更多地要求医护人员优先考虑患者期待的同时兼顾医生与医院角度综合选择，因此我们还要考虑麻醉的操作难度及术中管理难度及操作流程标准化等问题，因此在合并有心脏病的患者中，全身麻醉不改变患者体位，减轻了患者压力，避免了各种应激造成的血流动力学波动。加上近年来超声引导下神经阻滞技术逐渐成熟，全身麻醉联合FICB（髂筋膜腔隙阻滞）对稳定术中血流动力学及降低应激水平比单纯全麻更具优势。而如果不采取全麻，即使区域阻滞效果已满足手术要求，术中提供无血手术野的止血带引发的疼痛也会随时间延长而逐渐加重，需要追加镇痛药以缓解，加上若患者保留自主呼吸，松止血带时代谢产物入血引起通气量的增加会提高心律失常的风险。最后实施了全身麻醉联合FICB方案，取得了满意的效果。“我们对心脏病患者非心脏手术中全身麻醉应有全新的认识！”讨论会主讲人谭伶俐老师如是说。其次，就是如何处理扩心病与冠心病这对矛盾。术中麻醉管理时，扩心病心率控制太慢则加重心排量的不足，冠心病心率控制太快又会增加氧耗加重心肌缺血，如何平衡两者关系是个难题。

这一矛盾也恰恰体现了中华医学会麻醉学分会前主任委员于布为的一句话：“麻醉就是调控火候，火太旺，应激强血压高心率快，最后心跳停止；火太温，血压低心率慢，最后也心跳停止，就维持一火候问题。”

而要处理好这一矛盾，就必须在术中做好各种有创与无创监测，如PPV（脉压变异率）、SVV（每搏量变异度,当SVV<13%，提示血容量正常。SVV能很好地反映患者血容量的状况，是心脏前负荷反应性的敏感指标,且和其他传统的监测指标如HR、MAP、CVP等相比，SVV有更高的敏感性和特异性）、TEE （经食道超声心动图）等，对血流动力学及容量状态进行连续监测，维持血压、心率在一定范围内，做好长时间手术的体温保护措施，在保证灌注的基础上防止液体负荷过重以进行精准容量管理，同时监测血色素，保持氧合以达足以维持心肌的氧供水平，以及适时的血气分析确保水电解质酸碱平衡处于稳态。不到半小时的病例讨论，便极大地丰富了我的知识面，还让我看到了麻醉医师们对患者的责任与担当以及对学术的苛求与精进。

除了早交班的讨论会，手术室就是理论与实践相结合的考场。实习期间，作为我带教老师的张治明主任在教学时采用了以问题为导向学习法（problem-based learning，PBL）与技能操作相结合的教学方法，让我带着问题去分析围麻醉期各种操作的目的并让我及时查找资料去解释问题并提供解决方案，这不仅激发了我的探究热情，而且张主任在教学中反复强调的“怀疑，想象与创新”更是在一定程度上提高了我的批判性思维能力。因为知识是在人类认识物质与精神世界的漫长过程中逐渐累积的，形成现在的真理也是相对的，有其时空的局限性，而要想取得创新性发展，就必须在怀疑与想象的求证中不断修正完善或颠覆突破以达质的飞跃。在张主任带教的过程中，从有创动脉血压监测中对穿刺针脱落、移位等影响测压而进行穿刺针固定的细微改进——Double fixation（双重固定），再到对经人工设计运用周边环境进行自我驱动或由外部环境驱动的“靶向给药纳米机器人群”技术的展望，都体现着“怀疑和想象是创新的前提”这句话的真谛。

还有在一次动脉瘤术后脑疝患者行急诊探查术中，张主任让我带着“术中让患者适度的过度通气的目的”的问题去寻找答案，我通过查阅书籍，得知脑疝患者颅内压较高，适度的过度通气使PaCO2处于30-33mmHg左右有助于降低脑血流，相反高碳酸血症时CO2能迅速通过血脑屏障，使脑脊液氢离子浓度增高，而由此导致的酸中毒会使血管内皮细胞损伤，血管通透性增高，进而导致脑水肿。再者缺氧时脑细胞产ATP减少，钠钾泵功能障碍，形成细胞内水钠潴留，引发细胞内水肿从而加重脑疝。

▲李同学在进行动脉血压校零

除了答疑解难，张主任同时侧重对医德的宣扬。在阐述麻醉三要素的给药顺序时，张主任以患者为中心，讲解了镇静、镇痛和肌松分别在减轻刚入室患者焦虑情绪，消除患者疼痛后使用肌松以便于气管插管及手术进行；还有在一次早交班时读书报告会上，张主任点评时说道：“虽然我们基层医院只能进行一些‘小问题’的研究，但这些‘小问题’对于每个患者而言却都是大问题！”这又迎合了一句俗语“只有小手术，没有小麻醉”，在手术台上，外科医生扮演的只是工匠的角色，是修补身体的技术工，而真正掌握生死的却是麻醉医生。

最后，在为期2周的麻醉科实习结束之际，出科时我再次重温着科室走廊上郴州市第一人民医院麻醉科的发展史，从上世纪60年代只有一名兼职麻醉医师和一名护士的小组，到80年代麻醉科的正式成立，再到现今发展成一支设备完善、人力充足、医教研全面发展的强大队伍，麻醉科正以昂扬的姿态阔步向前！加上21世纪以来，医院外科团队在麻醉科团队配合下完成的一系列里程碑式的手术以及各分院相继成立的麻醉科及麻醉后复苏室（PACU），更是体现了“从麻醉学到围术期医学，从单点术中麻醉投向术前、术中及术后管理，从关注手术安全延伸至术前评估访视、术后长期转归及顺利康复”这一里程碑式中国方案的智慧！

在实习期间，我所认识的各位优秀的老师、师兄和师姐，所经历的各项围术期麻醉管理的工作，以及所收获的各种专业知识与先进理念，都是庞大中国麻醉医学的一个缩影，而他们共同的目标便是以患者为中心，为给予患者舒适医疗、延长患者生存时间及提高患者健康质量提供新动能！

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