美国医疗体系又差又贵？|《未来的处方》读书32期

美国人均医疗支出高居全球第一，但健康指标却在国际排名五十名开外。

这本书是作者对美国医疗体系的反思。写于2016年，但书中抛出的问题仍然存在，医疗保健组织的转型依然在路上。核心是，各个国家都需要探索：

如何发展出一套创新的、价值驱动的医疗服务体系？

01、哈里斯女士：钱没少花，却获得不了想要的服务

有一天，95岁的哈里斯女士晕倒被送到医院，医院诊断，她的心脏在传导方面出现了问题，医生没有征求她的意见，就在她胸腔里装了个昂贵的自动电击仪器，成本高达数万美元。 与很多没有医保的美国人相比，哈里斯女士已经很幸运了，她被纳入了一个保健计划，不用担心费用问题。但她仍然面临很多困扰。 

比如说，在她出院之后，保健计划安排了上门的家庭医生，有每周上门的保健护士，甚至还有护士上门，专门负责姑息治疗和临终关怀，看上去服务非常全面，但是这些不同机构派出的医护人员，服务项目有很多重复，却从来不会通气协调。她每天要吃十九片药，但没人告诉她，哪些药在症状缓解之后，就可以不用再吃了。

再比如说，家庭医生经常要求哈里斯女士去医院看各种专科医生，哈里斯女士不得不预约专科，忍受漫长的等待，然后拖着行动不便的身体到医院，经过繁琐的登记填表流程，再到一个个检查室、检验室和诊室外面继续等待。大多数检查其实都是例行公事，毫无结果。 哈里斯女士最需要的，其实是为她生活起居提供照顾和帮助的基本护理服务，这种服务成本不高，但她的要求偏偏得不到满足，她按照规定，提交了繁琐而复杂的申请材料，但始终得不到回应。 哈里斯女士的这些遭遇，正是美国医疗系统的缩影。

这个系统运行的基本原则，是按照医疗服务项目收费，既不考虑成本，也不太去考虑实际效果和患者诉求。 换句话说，医疗组织以医生为中心，按照项目收费，就难免会忽视实际疗效，忽视患者需求，也忽视成本，必然导致效率低下和过度医疗，使医疗机构变成令人不满的低效组织。即便美国拥有先进技术、顶级医院、优秀医生，在医疗组织被错误导向扭曲的情况下，依然无法充分发挥作用。这样的医疗体系和医疗组织，显然非转型不可。  

02、如何以患者为中心，建立有效评价医生的体系？

作者认为，转型的关键一步，在于建立有效评价医生表现的绩效体系，然后推动医疗服务各个环节发生变化，使医疗机构真正成为以患者为中心的高效组织。 我们先说绩效体系。只有建立有效评价医疗机构和医生表现的绩效体系，才能真正改变医疗机构的行为逻辑，让医生更多考虑实际疗效，考虑患者感受以及成本。 这一转型的最大难点在哪里呢？在于如何找到一套客观公正的指标体系，将疗效、患者体验和成本等各种因素都考虑进去，同时也能得到医生和医院认可。

当然，不同医院、不同专科的指标，不可能完全一致。不过，作者推荐了一种建立指标体系的通用方法。 首先，从医生已经有所认同、争议较少的基础指标开始，很多是现成的，政府机构和保险部门已经开始使用的指标，来培养医生接受指标考核的习惯。 其次，针对不同机构不同专科，尽可能将医生拉进来，让医生们自己来选择和决定对自己进行考核的指标。 

最后，通过数据和实践的验证，不断完善指标体系。对于医疗机构建立指标，也是类似的过程。 有了指标，做了评价，还得应用。评价结果如何应用呢？它可以用来帮助医生和医院衡量自身，找到短板，对标先进，改进提高。

不过，最重要的应用，还是将评价结果与医生和医院的收入挂钩，用绩效评价来推动他们改进工作效率，提供更有价值、成本更低的医疗服务。值得一提的是，和公司喜欢采用年度绩效的情况不同，对医生来说，实时的绩效数据更有价值，如果医生能看到自己前一天的绩效评价，他就可以马上着手改进工作了。 

这种转型会带来什么变化呢？一个医生的收入比别人高，不是因为他开了昂贵的药品和检查，而是因为他收治的患者治愈率更高，满意度更高，平均费用更低。一家医院从政府和保险公司获得了更多的资金，不是因为它给病人安排了更多的手术，而是因为它的感染率更低、事故率更低。

这种变化，意味着美国医疗系统以项目收费为基础的运行原则，发生了根本改变。 

据书里介绍，很多医疗机构已经着手建立绩效体系，取得了显著的效果。比如著名的凯撒医疗集团，对急诊室建立了绩效评价体系，而且内部公开绩效数据，结果，急诊室医生的工作效率提高了10%以上，而且，绩效排名较低的医生有了明显改进。

03、如何围绕患者，优化医疗服务流程？

流程上，从预约就医、形成治疗方案、到达成治疗决策；需更多考虑实际疗效，关注患者体验，同时节约成本。 

一、预约医生和就诊安排

长期以来，美国人看医生前，都需要提前很长时间向医生预约，然后被动地听候安排。据统计，美国人预约家庭医生的等待时间差不多需要二十天，如果是去医院看比较牛的专科医生，时间只会更长。 面对这种情况，作者介绍的转型方案，是将预约权从医生手里夺回来，建立以患者需求为主导的集中预约制度。

患者先根据自己需要，向医疗机构统一申请，然后再由机构统一协调安排，还可以协调不同专科医生的时间，让患者能够一次性看完好几个科室。 

在预约环节的转型方面，韦斯特医疗集团的工作很有代表性。这家集团是美国最大的非营利私营医疗集团，也是组织转型的先行者。

在这个环节，韦斯特将分散的预约权从医生手里集中起来，为患者提供在线预约APP。患者提出需求，APP连通集中预约中心，通过复杂的算法，为患者提供最佳选择。如果患者指定的医生在指定日期已经约满，就会推荐临近空闲日期，或者推荐其他具备相似经验的医生，甚至还能推荐旗下其他医院的医生。同时，韦斯特每天都为医生保留了20%的空闲时段，患者可以在当天利用。这样一来，患者的等待时间大为减少，体验显著改善。

更重要的是，从预约权的集中管理开始，医疗机构开始从患者需求出发，高效管理和利用医生时间这一核心医疗资源。 

二、医院就医登记

预约完成后，患者来到医院，开始登记就诊，等候安排。以前，这也是令人头疼的环节，患者需要手工填写一大堆表格，一而再再而三的填写基本信息、保险情况、服药情况，复印保险卡，然后辗转各个房间，排队等抽血，等CT，等医生看病。

这个环节怎么改善呢？主要在于优化登记系统，减少重复录入，特别是令人烦躁的手工录入，建立关于患者信息的高效共享。同时，向患者提供专业的诊疗安排服务。 据作者介绍，很多医疗机构已经开始建立统一医疗卡，用一张医疗卡来代替各种表格，存储患者信息和记录，不用每次再重复填表。

而且，患者只要在机器上打个卡，后台的系统就会把看医生做检查的时间安排好，患者只需要按指定时间到达指定诊室就行了。说实在的，这种统一诊疗卡对中国的医院来说并不稀奇，但是，在长期以来以医生为中心、医生各自为政单打独斗的美国医院，这确实是个创举。 有些机构甚至更进一步，连实体的医疗卡都不需要了，只需要患者刷个脸，所有信息和安排就都出来。

而且，统一诊疗卡再发展下去，还可以在不同医院之间通用，大家共享患者信息，共享一份统一的电子病历，这就为改善患者体验、提高诊疗质量提供极大方便。 与此同时，像韦斯特集团这样的成熟医疗机构，也开始建立面向患者的专业诊疗安排服务。

这种服务是如何进行的呢？它会组织专门的医疗助理团队，医疗助理在帮助患者完成登记的同时，会收到一份系统推送的电子单据，上面列明了推荐此类患者进行的检查、检验和诊断项目，然后，医疗助理根据每一个患者的具体情况，确定项目安排，再和相关科室的医生沟通，确定最优顺序和时间安排。

这样一来，患者不用再浪费时间额外等待，医生可以集中精力关注诊断和治疗，医院资源也得到了高效利用。 

三、医疗流程标准化

设想一下以前的情况，即便面对同一个患者，同一种症状，不同医院和不同医生，采取的检查手段也会很不相同，治疗方案更是千差万别。

这里面的差别，有的是因为医生的学术观点不同，但也有很多难以解释。 说个书里的真实案例，一个患者口腔发炎，九名医生竟然提出了四种截然不同的方案。后来，这九名医生坐下来碰头达成了共识，在保证疗效、防止副作用、控制成本之间找到平衡，形成了一套标准化解决方案。

如果推广这种做法，在充分总结经验的基础上，逐步推进针对不同疾病的医疗流程标准化，消灭无意义的医疗差别，就能有效地提高医疗质量、减少失误，而且能够节约大量的时间和金钱。 来看看韦斯特医疗集团的做法。

韦斯特在总结大量数据和病例的基础上，形成了标准化治疗方案，然后，通过绩效激励等手段，鼓励医生使用标准化治疗方案，取得了很好的效果。根据统计，这家医疗集团在高血压治疗方面应用标准化方案，成功将患者的血压控制率，从77%提高到了84%，这是一个非常不错的成绩，因为全美医院的平均成绩，也只有50%而已。 

四、治疗决策 在面临多种治疗方案时，患者需要做出选择。 例如面对癌症，到底是手术、放疗化疗，还是更温和、风险更小、但效果可能不那么显著的姑息治疗。这个环节有个难题，就是如何对待患者自己的意愿。 美国传统的做法是患者老老实实听医生的，听专家的。

对于专业医学问题来说，专家的意见固然很重要，但患者自己的意见就毫无意义吗？并非如此。特别是考虑到这种情况，诊疗方案疗效很好，但是成本高昂，或者会给患者带来很大痛苦，患者可能宁愿选择温和保守一点的办法。但患者的意愿往往会被忽视。 

例如哈里斯女士胸腔中被植入了一个昂贵的电击仪器，其实，哈里斯女士已经95岁了，她更愿意选择温和的常规治疗，不仅可以减少几万美元的开支，更可以减少痛苦。但是，在这个决策过程中，没有任何人征求她本人的意见。显然，无论对患者体验，还是对经济成本来说，这种对患者意愿的忽视，都是没道理的。

对于这个问题，该如何转型呢？办法是建立一种充分听取患者意见的共享决策机制，在诊疗方案存在不同选项的时候，向患者介绍必要的基础知识，帮助患者客观分析不同选项的利弊，然后让患者参与决策过程，最后医生和患者达成共识。

目前，已经有很多医疗机构建立了这种共享决策机制，例如凯撒医疗集团旗下的一家机构，启动了一项涉及十二种疾病的共享决策试验，为患者提供帮助，让更多患者参与到医疗决策的过程之中。结果，六个月内，部分疾病的总体治疗成本下降了12%到21%，而且患者的满意度也在提高。

04、单一医疗机构之外，需要什么样的配合？

作者认为，这个方面的转型，主要在于改进家庭全科医生与专科医生分工，同时加强医院和其他服务机构的协作。

美国的家庭全科医生和医疗机构专科医生之间的分工是有问题的。很多时候，家庭全科医生本来已经可以解决问题，但患者还是被安排去医院看专科找专家。专科收费比家庭全科高得多，直接导致整体医疗成本上升。这是一种典型的过度医疗。

如何改变这一切呢？按照转型方案，应该扩大家庭全科医生的服务范围，让家庭全科医生负责一般患者的日常管理与治疗，专科医生只是在必要时提供咨询，为疑难危重患者服务。这样一来，专科医生也可以从大量的简单重复劳动中解脱出来，集中精力服务疑难危重患者，或者研究创新，为医学进步做贡献。

再来看看韦斯特的转型实践。在为心脏病患者提供服务的时候，韦斯特改变了原来过度依赖专科医生的做法，让全科医生负责患者的日常管理和服务，只有在患者出现心力衰竭、严重冠心病等危重症状时，专科医生才会介入。

这样一来，服务成本大为降低，同时专科医生还可以更加专注，为真正需要的患者提供更加优质的服务。

不同层级的医院之间也需要分级诊疗。目前，很多医疗集团已经逐步建立分级诊疗体系，对于患者的一般疾病，优先安排社区医院、中小医院收治，必要时再转诊到大医院和顶级医院。这种分级诊疗安排，有利于为患者提供最合乎需要的医疗服务，也有利于避免金钱和宝贵医疗资源的浪费。

心理健康机构、姑息治疗、社区服务、临终关怀机构也应加入协作分工体系。

有研究表明，三成左右的身体患病者都会伴随心理方面的并发症，心理因素会对治疗效果造成影响，解决心理问题有助于患者彻底康复。 除了心理健康机构，还有负责姑息治疗和临终关怀的专业机构，对于高龄重症患者来说尤其重要。这些机构派出的专业人士，对昂贵设备和药品依赖不大，但是能给那些不能或不愿采取激进疗法的患者，提供必要的帮助和抚慰，帮助他们尽可能地提高生活质量，同时还可以降低总体医疗成本。

除此之外，参与协作的还有包括社区服务人员，他们的工作重点并不在于替患者检查和治疗，而在于帮助患者解决生病后遇到的其他生活问题。例如哈里斯女士生病之后行动不便，她最需要的其实是生活起居方面的帮助。这些问题通过社区服务解决，显然比求助医疗机构更有效率，也更加经济。

同时作者呼吁，要实现医疗机构的转型，就必须在预防保健方面多做文章，加大投入。长期以来，美国医疗系统以医生为中心，靠按项目收费保持运转，对于预防保健实际上是漠视的。大家都想着从患者身上得到更多收入，有谁关注怎么减少生病呢？

但是，如果考虑社会的整体利益，在预防保健方面实施组织转型。给予更大投入，其实是最值得的，也是最必要的。例如一个保健项目，通过组织上百万老年人运动健身，帮助他们平均每个人减少了1天住院天数，而且节省了3000美元医疗开支。

说到底，医疗系统组织转型的方向是以患者为中心，而这个方向做到极致，就是提高预防保健水平，让你不要变成患者。

作者：伊齐基尔·伊曼纽尔

来源：得到APP听书栏目

书名：《未来的处方：高效医疗组织的12项转型实践》

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