经鼻蝶垂体手术的麻醉管理

前言

经鼻蝶垂体手术是临床常见的神经外科手术之一。垂体肿瘤约占颅内肿瘤的10%，发病率仅次于胶质瘤和脑膜瘤。垂体瘤患者因其特殊的病理生理学特点，要求个体化的围术期麻醉管理，因此给麻醉医生带来独特的挑战。

垂体功能及垂体瘤概述

垂体是人体重要的内分泌腺之一，分为垂体前叶（腺垂体）和垂体后叶（神经垂体），垂体前叶：①嗜碱性细胞分泌：促甲状腺激素（TSH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）；②嗜酸性细胞分泌生长激素（GH）和泌乳素（PRL）。垂体后叶没有内分泌功能，而是储存下丘脑合成的抗利尿激素（ADH）和催产素（OXT）。垂体瘤可按照细胞起源(促甲状腺细胞、促肾上腺皮质激素细胞、促性腺激素细胞、促生长激素细胞及泌乳素细胞)和瘤体大小(微腺瘤<1cm，大腺瘤≥1cm，巨大腺瘤≥4cm)来进行分类[1-4]。大多数垂体腺瘤患者表现出激素高分泌对应的体征和症状。25-35%垂体腺瘤是无功能腺瘤，表现为占位效应所致神经系统症状（包括视交叉受压导致视力障碍、垂体受压引起垂体功能减退），当瘤体较小时，可完全无症状，而因体检进行影像学检查时发现。70-90%的无功能腺瘤为促性腺激素细胞腺瘤。大多数垂体腺瘤主要以择期经鼻蝶手术治疗[1-2]。

图1. 垂体瘤分类

引自S Melmed. N Engl J Med 2020;382:937-950

图2. 垂体瘤MR

引自Simcic KJ, Moreno AJ. N Engl J Med 1998;339:1602

关键麻醉问题

（1）功能性肿瘤导致激素分泌过多；

（2）肿瘤压迫垂体组织导致激素分泌不足。

应当术前评估功能性肿瘤的生理学、解剖学影响；对激素缺乏症予以术前治疗。

麻醉术前评估

GH型腺瘤（巨人症、肢端肥大症）：

常有气道改变，下颌、上颌及舌体偏大，咽壁肿胀，声带增厚，会厌及周围组织肥大，约50%出现睡眠呼吸暂停。肢端肥大症患者可能出现面罩通气、插管困难[5-7]，明显预测困难气道患者，可能需术前应用生长抑素类似物或生长激素受体拮抗剂治疗，以减轻气道水肿。可能存在的心血管异常包括：高血压、左室增大及心律失常。15%肢端肥大症患者出现糖耐量异常。

ACTH型腺瘤（库欣病）：

临床表现取决于病程长短和类固醇水平，引起向心性肥胖、睡眠呼吸暂停，血压、血脂和血糖异常，以及组织脆性增高。高皮质醇血症可致机体呈高凝状态（出现VIII因子、vWF因子和纤维蛋白原水平升高、纤溶活性下降而形成的凝血级联反应），而增加库欣病患者血栓栓塞风险[8]，目前没有指南提出针对性的预防性抗凝方案，具体措施取决于医疗团队[9]。

其他类型：

TSH型腺瘤可能导致患者甲状腺功能减退，应术前治疗甲减；PRL型腺瘤患者（男性出现性腺功能下降；女性出现溢乳、闭经等）可能因为接受多巴胺受体激动剂治疗，出现直立性低血压；引起ADH分泌紊乱的垂体肿瘤可能出现围术期电解质异常[1]。

无功能肿瘤：

可能因瘤体过大而出现明显的压迫症状，导致患者出现视力障碍、弥漫性头痛和垂体功能减退。

麻醉术中管理策略

麻醉方案：

全身麻醉经口气管插管，应做好困难气道预案（设备和人员）。晚期肢端肥大症患者，清醒纤支镜引导插管可能更为安全。气管导管应固定在术者对侧口角（常为左侧），以便经鼻手术入路，并在咽部填塞湿润的纱布，以保护呼吸道免受血液及分泌物影响，并防止血液进入胃而导致术后恶心呕吐、反流误吸。

静脉通路：

应确保手术开始前有粗的外周静脉通路可用（16G、18G），高皮质醇患者的组织脆性增高，可能难以建立外周静脉通路，必要时考虑直接开放深静脉通路。

术中监护：

常规监护±有创动脉血压监测，后者应依据患者术前合并症（如心脏、肺疾病史）、瘤体大小与累及部位而定[9]。

术中体位：

仰卧位，或头高20~30°。应避免患者体位相关的并发症，注意保护眼睛，避免肢体受压。

麻醉维持：

可应用七氟醚(或丙泊酚TCI)、持续泵注瑞芬太尼，目前没有充分的证据支持全凭静脉麻醉（TIVA）或是吸入麻醉维持方案更具优势[10-12]。TIVA维持可能更利于术野暴露 [10，12]，但两者在术中血流动力学参数、拔管及苏醒期观察时间上无显著差异。术中应维持适当的肌松状态，在肿瘤切除过程中，患者体动可能导致海绵窦或颈内动脉损伤。术中可监测肌松深度，按时追加肌松药、适当加深麻醉、泵注瑞芬太尼，从而避免患者发生体动。

维持内环境稳态：

围术期应按常规纠正水、电解质紊乱，动态监测血气，并注意监测血糖。术中可维持血碳酸正常至适当的高碳酸血症，这有助于完整肿瘤的暴露，其原因是经蝶入路不需要脑组织松弛，过度通气可能将垂体及肿瘤移出手术区域，造成外科暴露困难。补充一点，在移除肿瘤后，外科医师可能会请麻醉医师使用Valsalva手法来辅助检查脑脊液漏，这也有助于暴露肿瘤的残余部分[9]。

 血流动力学管理：

目前对于手术期间的最佳血压目标没有统一标准。控制性降压可能增加脑缺血风险。一项经鼻窦手术研究显示，平均动脉压维持在40-59mmHg水平时，可获得最佳手术野，但同时出现大脑中动脉血流速下降50%以上[13-14]。建议术前无高血压的患者维持血压正常；高血压患者，维持平均动脉压在基线±20%以内。需要注意的是，（1）外科医师切开前常在鼻腔黏膜局部应用血管收缩药物，引起患者出现明显的高血压和心律失常，应按需对症处理（予以短效β受体阻滞剂、超短效阿片类药物等应对）[15]；（2）术中大部分操作刺激不大，仅在蝶骨钻孔时可能需要加深麻醉、稳定心率。

术中输血策略：

失血量普遍较少。因颈动脉损伤引起急性大出血或海绵窦持续渗出而亟需输血的可能性虽小，但一旦发生可造成灾难性后果。发生急性出血时，外科医生可能会放置球囊压迫止血[7]。术前应当纠正贫血和凝血异常，术中注意体温保护，维持正常的血容量和脑灌注，术中是否输血应当依据患者心脏合并症、术中血流动力学状态、血红蛋白动态变化和失血速度而定，而不仅局限于维持血红蛋白100g/L。

围术期糖皮质激素的补充：

麻醉诱导时给予地塞米松4-10mg可减轻术野肿胀及应激反应，或可应用氢化可的松。地塞米松可能会影响患者术后皮质醇水平，但目前的研究结果不一[16] ，围术期糖皮质激素的补充方案应与内分泌科及外科医生进行术前讨论。美国内分泌学会推荐中小手术患者补充氢化可的松25-75mg，大手术补充100mg[17]。库欣病患者不需要补充类固醇。

镇痛方案：

经蝶垂体手术术后有轻中度疼痛，在术中应用阿片类药物的基础上，辅用NSAIDs类药物即可完善镇痛。Svider等的系统回顾中表明，应用对乙酰氨基酚、NSAIDs类、加巴喷丁和局部麻醉药对经鼻颅底手术的术后镇痛有效[18]。另外，术中应用对乙酰氨基酚或布洛芬，也有助于减少阿片类药物用量 [19]。

苏醒期：

尽可能平稳拔管。因为咳嗽、躁动将增加静脉压引起出血、脑脊液漏、将鼻咽菌群带入切口。拔管前给予利多卡因（表面给药、静脉给药均可），或泵注瑞芬太尼使患者耐管，有助于减少拔管时的呛咳、躁动[20-21]。使用右美托咪定也可减少呛咳、减弱苏醒和拔管的血流动力学反应[22]。有困难气道危险因素的肢端肥大患者避免使用深麻醉下拔管。苏醒期的常见并发症还包括术后恶心呕吐（PONV），7.5%的垂体瘤术后患者可发生术后呕吐[23]。给予5HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）可有效降低恶心的发生率，但不减少呕吐[23]；拔管前移除咽部填塞物可能有助于减少恶心症状[7]。 

综上所述，经鼻蝶垂体手术因其特殊的患者群体、手术入路而给麻醉管理带来独特的挑战，围手术期管理应当紧密结合患者的病理生理学特点，制定个体化麻醉方案，以优化患者的临床结局。

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