顶级三甲医院骨科负责人被司法机关带走

近日，武汉同济医院因骗保被重罚5900万的消息被国家医保局公开通报，消息一出，震慑到了全国所有公立医院。 很快，《中国医疗保险》杂志又发布了武汉医院骗保案几大问题澄清，直指骗保不分民营和公立，不区分是大医院还是小医院，背后传递的信号更让人深思。

而对医务人员来说，更需要关注的是，本次处罚并不仅仅是经济处罚。

据国家医保局的通报，武汉同济医院骨科被暂停8个月医保结算，且向公安、卫生健康、纪检监察等有关部门移送该案问题线索。据媒体报道，武汉同济医院骨科负责人已经被带走。

同济医院骨科负责人被带走，

仍有近亿医保资金被认定违规

4月18日，武汉医保局通报武汉同济医院骗保案两天后，国家医保局通过微信公众号和官网同时发布该消息，并公布了更多细节，很快该消息在新浪微博上进入热搜排行榜，让该医院骗保曝光在全国人民关注下。     

这并非是顶级三甲医院首次骗保被罚，2019年，湘雅二院被湖南医保局通报骗保，相比湘雅二院骗保事件，武汉同济医院骗保被重罚给公立医院警醒意义更为强烈，医院和相关责任人受到处罚也大大上了一个台阶。     

其一，罚款尺度更为明确。     据湖南医保局通报，湘雅二院存在虚记多记手术缝线等耗材费用、过度检查、过度医疗等严重违规使用医保基金行为，骗保多少、如何处罚并未明确，只是笼统描述为追回违规医保基金并处罚金共计3359万元。而国家医保局在此次针对武汉同济医院的通报中详细列出了罚款尺度。     据国家医保局的通报，经查发现，2017年1月—2020年9月期间，武汉同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付2334万。对该院自查并主动退回骗取医保基金金额1916万处2倍罚款3832万；对检查发现的骗取金额419万元处5倍罚款2093万元，合计约5925万元。     

其次，相关科室、负责人受到处罚升级。     湘雅二院在罚款外，受到的处罚是：对4名院级领导及违规科室的15名中层干部给予了通报、党内警告、行政警告、批准教育、扣罚绩效奖金等处理；而武汉同济医院被暂停骨科8个月的医保结算，依法依规向公安、市场监管、药监、卫生健康、纪检监察等有关部门移送该案问题线索。据上游新闻报道，在调查期间，该医院的骨科负责人就已经被司法机关带走。     

其三，调查更为严谨、更为全面     同样是上游新闻报道称，有知情人士称，大约两个月前，接到业内人士举报后，由多部门多人组成的高规格调查专班来到同济医院展开全面调查，重点调查植入体内的骨科耗材医保结算价格。经查，“该院以次充好，例如植入体内的钢板是200块钱，医院却写成600元。这样一来，患者承担的要多，医保金的损失更多。”     

国家医保局的通报也证实了这点，接到举报线索后，国家医保局联合国家卫生健康委、市场监管总局，指导湖北省医保局、武汉市医保局对有关问题进行核实的处理。更多相关部门，尤其是卫健委的加入，让违规医保资金的判定更符合医学逻辑。     

日前，同济医院也在官网发文，称对此事“完全接受，坚决整改”。但，骗保案在武汉同济医院掀起的风暴并未完全结束。据国家医保局披露的内容，还发现武汉同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元，目前仍在进一步核实处理中。      

国家医保局：骗保零容忍，处罚将升级

通报中，国家医保局负责人表示，医保局对骗保“零容忍”，对涉案定点医疗机构，按照相关法律法规，不仅要处以行政罚款，还要暂停直至解除医保服务协议；涉及犯罪或其他领域有关问题的，还要向司法、纪检监察、卫生健康等部门移送。     

这背后传递的信号是，武汉同济医院后，对医院骗保案的升级处罚或将成为常态。     

不过，该事件发出后，舆论也有一些不太认同声音，有人认为该院问题大概率只是某类耗材结算错了类别了、或者拆零（比如用药剂量比最小包装剂量小，几个患者共用同一剂药品）的普通小问题，不至于上升到“骗保”。还有人认为，武汉同济医院是知名大三甲，医疗水平高，暂停医保结算损害了参保患者利益。     

4月25日，《中国医疗保险》杂志的公众号针对性上述几大疑问，发文一一反驳。虽然该杂志不能直接等同于国家医保局，但或多或少可以看做是国家医保局对此事更进一步、更详细的表态。     

——公立、大医院，不是挡箭牌     

文章指出，很长时间里，我国人民群众对大三甲医院的信任是无条件的，很多人认为只有民营医院才会骗保。但实际并非如此。同济医院不是国家医保局通报的第一个公立医院，很可能也不会是最后一个。但笔者希望它是最后一个。     

——医保结算有明确规定，必须遵循     

有人认为武汉同济医院存在只是结算错了、或者拆零（比如用药剂量比最小包装剂量小，几个患者共用同一剂药品）的普通小问题。     文章表示，我国目前的医疗资源、经济水平和医保资源都还有限，经不起挥霍，医保还要遵循“保基本”的原则，在保障基本医疗的情况下，尽力而为，不能什么都覆盖、什么都保障。因此，医保有明确的规定，什么能报什么不能报，把不能报的费用通过不合理不合规不合法的手段变得可以报销，事实上就是欺诈骗保。只要是骗保，就绝对不是“小问题”。     

——别试图用患者绑架医保，暂停大医院医保结算不常使，但不会不使     

有人认为，暂停医保结算最终受苦的还是参保人。文章表示，医保部门是参保人的“代言人”，维护的是所有参保人的利益，也要考虑人民群众的就医需求，所以暂停医保结算一段时间是非常少使用的一种处罚手段，除非案情离谱，万不得已。如果找来国家医保局与各地医保局近年来处理的案子来看，就会发现医保部门对患者常去的大医院、尤其是三甲大医院，真的很少采用这种处罚手段。可以说这也是医保部门和大型医院博弈的时候，并不占优势的重要原因之一。但这种限制手段不能没有。医保方面必须要用符合自己职能的管理方式，来形成对医疗机构的震慑，这样才能起到打击欺诈骗保、守护人民群众救命钱的目的。     

同时，医保部门也并非一罚了之，不管参保人死活。在国家医保局的通报里，明确表示，要切实保障参保群众就医权益，在同济医院暂停骨科医保服务期间，有序引导参保患者前往其他医院骨科就医。     

这话里话外传递的意思都无需医院细品，已经非常明确了。以前为了考虑患者利益，满足患者就医需求（毕竟大部分患者还是更相信大医院，愿意去大医院就诊，暂停了估计患者会很不满），很少暂停大医院医保结算，但现在可能要时不时采取这个处罚措施了，震慑大医院。患者有意见怎么办？去别的医院骨科就诊。毕竟武汉同济医院之外，其他有医保结算功能的大型公立医院也很多。     

近几年，欺诈骗保是医保局重点监管的行为，据通报，打击骗保的专项整治行动中，2020年追回资金超223亿；2021年，追回医保资金234亿元。今年武汉同济医院骗保案通报，无疑将成为今年整治活动的亮点，也为所有医疗机构以及其工作者敲响警钟。