腹腔镜前列腺癌根治术手术操作技巧

01   建立腹膜外腔的注意事项

建立腹膜外腔隙要避免损伤腹膜，可采取脐下取纵行切口3~4cm，在脐下两横指处横向切开腹直肌前鞘，见双侧腹直肌后，示指紧贴腹直肌后方，在腹直肌后鞘及弓状缘前方扩张，可用示指将中线推开，使双侧的腹膜后间隙合并。

  02   膀胱颈前列腺连接部的判断方法

膀胱颈和前列腺连接部的判断方法有三种：①反复前后移动尿管，通过尿管水囊的位置大致判断膀胱前列腺连接部；②前列腺前表面脂肪终止的地方大致代表了前列腺膀胱连接部位；③抓钳触碰质感的改变也有助于辨认膀胱前列腺连接部，膀胱为空腔器官，质地较软，而前列腺为实性器官，质地较韧。在12点处仔细观察，可见横行的膀胱脂肪终止的间隙和纵行的前列腺两侧叶交汇成“十字”，于“十字”交叉点横行切开前列腺周围筋膜。

  03   膀胱颈的保留和重建

完整的保留膀胱颈有利于尿道和膀胱颈吻合。准确判断膀胱颈前列腺连接部是保留膀胱颈的前提。前列腺突入膀胱较重和TURP手术史的患者完整保留膀胱颈相对困难，可紧贴前列腺分离膀胱颈部黏膜，避免膀胱颈开口过大。

如果膀胱颈切口较大，则需要进行膀胱颈重建。膀胱颈重建可选择膀胱颈前壁重建(12点方向)、后壁重建(6点方向)和侧后方重建(5、7点重建)。推荐侧后方重建，于5、7 点分别缝合缩窄膀胱颈口，以利于之后的尿道吻合。

  04   分离精囊的方法

精囊位于膀胱前列腺肌的下方（VPM），准确辨识膀胱前列腺肌并将其打开有助于迅速找寻到输精管和精囊。离断膀胱颈后壁之后，可在膀胱颈后方精囊前方观察到的膜性结构组织，即为膀胱前列腺肌。膀胱前列腺肌在部分患者呈肌性鞘膜结构，部分患者为纤维样鞘膜结构。切开膀胱前列腺肌之后方能看到精囊。

  05   保护神经血管束的办法

在精囊外上方前列腺侧方观察到类似脂肪样结构，神经血管束的走行在其中。从此处锐性分离进入前列腺包膜，紧贴前列腺包膜，沿前列腺包膜和前列腺周围筋膜之间的筋膜内侧层次进行游离，采用剪刀锐性分离，避免使用能量器械，减少血管神经束的电损伤和热损伤。遇到出血采用可吸收生物夹或者钛夹钳夹以及可吸收线缝合的办法止血，避免电凝止血。可结合术前影像学及穿刺结果综合判断，保留患者双侧的血管神经束或是单侧无肿瘤侵犯的血管神经束。如考虑双侧血管神经束均受累，则应行包膜外切除以降低切缘阳性率。

  06   前列腺尖部的处理

前列腺尖部的处理是避免切缘阳性的关键之一。精细准确对前列腺尖部的处理有助于降低切缘阳性率。阴茎背深静脉复合体确切缝扎有利于显露前列腺尖部。超声刀沿DVC缝扎处切开，要尽量避免打断缝线。同时，将前列腺两侧游离充分后，仅剩尖部相连，可将前列腺翻转180°，可以更完整的切除尿道后方的前列腺尖部。

  07   如何做好尿道吻合

吻合尿道时建议采用3-0倒刺缝线，推荐使用1/2弧度，线长20cm，八针法。尿道远端进针时可请助手在会阴部用纱布捆绑的钳子顶起，便于更好地显露和进针，另外，每一针的进针点位都是固定的，夹针的角度也都是固定的，建议初学者反复观看手术录像，并练习每一针的夹针和进针点，以便于实际应用时顺利完成缝合。常规是缝合后壁四针后拉紧，此时建议将气腹压降低至8cmH2O，该措施可以有效降低吻合口张力，避免组织被缝线撕脱。吻合8针完成后，可以将膀胱颈向耻骨前列腺韧带牵拉，可以免于打结。

来源：孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京：人民卫生出版社，2019.