浅谈麻醉质控管理与感染防控

浅谈麻醉质控管理与感染防控

郑州大学第一附属医院 麻醉与围术期医学部

杨建军 艾艳秋 王宏伟 张迪

麻醉安全是临床麻醉工作永恒的主题，而麻醉质控管理是麻醉安全的重要保证。我国规定三甲医院麻醉相关死亡率应<1/5000，亚洲发达国家为<1/（5~10万），欧美发达国家为<1/20万，最低达<1/30万，郑大一附院麻醉科手术室内麻醉相关死亡率<1/30万。

麻醉质控是以病人为中心，以医疗质量和安全为核心，注重过程管理和结果管理，贯彻PDCA循环管理持续改进，强调协作、重视管理性节点的过程。

临床麻醉质量控制关键措施包括如下10个方面：

一．实行麻醉医师分级授权管理与主治医师负责制

• 独立实施麻醉的医师必须主治医师或以上职称；

• 主治医师对其麻醉安全负法律和医疗责任；

• 住院医师不能独立进行任何麻醉工作；

• 主治医师独立前考核制度。

二．建立麻醉亚专业

工作三年以上的主治医师有一个相对固定的亚专业，50%的临床时间工作在相应亚专业，使得人有所长，人有所精，以提高全科每种手术麻醉的管理水平。目前郑大一附院麻醉与围术期医学部已建立骨科、普外科及器官移植、心胸血管外科、口腔颌面外科、神经外科、耳鼻喉科、妇产科、泌尿外科、无痛诊疗麻醉、小儿外科、急性疼痛管理等亚专业。

三．术前访视、PACU与术后随访

充分的麻醉前评估与准备：由住院医师进行麻醉前病人访视与评估（特殊情况与二线沟通或者二线访视），如有特殊合并症患者麻醉门诊评估与早交班讨论，危重患者提前医务处备案。

麻醉恢复室：配置满足需求的监护设备、呼吸机、抢救用药等，制定严格的出室标准，麻醉主治医师是管理的最终评定人。

四．不良事件报告制度

根据《国家卫生健康委员委办公厅关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知》中提高医疗质量安全不良事件报告率的目标，郑大一附院目前实施：无例外上报任何不良事件、免责和奖励的不良事件报告制度，改进科室管理或改变管理流程，制定模板强制填报（不良事件上报系统直接嵌入信息系统，随时可进行不良事件的上报），尽可能简化不良事件上报流程。

术中每例麻醉由责任医生填报，恢复期、术后随访由执行者填报，每月第一个周五晨会由执月质控秘书系统分析汇报，每日晨会随机汇报前日不良事件。同时，每月对不良事件有分析、有反馈，使用恰当的质控工具进行管理（PDCA）。

当科室发生了任何不良事件，首先考虑管理运行系统有无问题？反馈改进，预防类似事件再次发生。

例如：通过改变药品标签颜色将人为失误风险降低到最低水平。

五．疑难病例讨论制度：“双规”

1.疑难病例讨论会：每周二举行四区或联合多家教学医院同步视频教学讨论的疑难病例讨论会，通过分享和总结集体经验及智慧来提升个人水平、能力和经验。

2.常规的病例讨论：通过学习集体的经验、教训、智慧，及时和正确的发现问题、分析问题、处理问题，降低病情处理周期和处理棘手问题的压力。

通过四个院区同步远程视频，实现全科交班、业务学习、住院医师规培授课同质化等，逐步创建学习型科室。

六．药品信息化闭环管理

麻醉科药品管理特点包括麻醉用药管理流程复杂、接触麻醉药品的人数多、对麻醉用药的监督和管控严格、手术用药的及时性要求高、麻醉处方药品管理难度大等。

郑大一附院麻醉与围术期医学部目前实施了药品信息化闭环管理制度。通过使用智能化麻醉药车严格管理麻醉相关药品，实现了手术间内、手术室内、中心药房药品管理的无缝衔接，对药品的出入库、流通使用、退回、收费等信息实现全程监管，所用药品使用信息均可追溯，对药品取用、核对、计费、补药过程实施智能化闭环管理。

七.麻醉设备管理

（一）设备统一专人管理：麻醉机、监护仪、超声由专人维护；麻醉车、药品、耗材经统一标准摆放及标示；常规药品统一配置浓度；

（二）抢救设施：除颤仪、抢救车、困难气道用具定人、定点管理；

（三）设备信息化管理：建立设备追踪电子档案（类型、位置、运行状态、既往故障率），建立仪器设备定位系统；

（四）完善麻醉设备故障应急预案：如麻醉机故障时应立即启用简易呼吸器。

八．避免疲劳麻醉，完善交接班制度

疲劳使医师反应和判断能力明显下降，容易发生低级错误，造成人为因素的麻醉意外。因此完善接班制度及加强业务学习可在一定程度上减低麻醉专业病情处理周期的压力应激和劳动强度。

九．全面规范化住院医师培训

对住院医师、研究生、进修医师等实行全面规范化培训，包括理论学习和临床训练，以保证临床一线医师医疗安全。

十．感染防控管理

（一）感控管理现状及重要性

在美国，近4.5%的住院病人会发生院内感染，每年因院内感染的死亡人数多于艾滋病、乳腺癌、车祸死亡人数的总和；相较于没有发生医院感染的病人，死亡率升高10.1%；医院感染增加病人的平均住院天数14.9天，并产生额外$50000的人均医疗费用。

《Anesthesia & Analgesia》杂志有研究，麻醉医师戴单层手套插管时，在手术室被污染区域的病菌数量为20.3±1.4（平均值±SE）；而戴双层手套插管的被污染区域的病菌数量仅为5.0±0.7（P<0.001）。

结论表明，当戴双层手套进行喉镜检查和完成插管之后立即去掉外层手套，手术室环境的污染大大减少。

（二）郑大一附院麻醉与围术期医学部感染管理制度

感染管理制度包括麻醉科感染管理制度、麻醉科感染管理评价标准、麻醉科感染管理评价细则、医务人员执业安全防护制度、一次性医疗用品管理制度、消毒灭菌与隔离制度等。

具体环境预防控制措施包括每天监测洁净区、层流净化级别、温湿度可控性等；每周滤网清洗；定期滤芯更换；物体表面每日处置等。

（三）质控感染管理存在的问题

• 麻醉医生手卫生意识较差；

• 麻醉医生的侵入性操作无外科手消毒、动脉穿刺不戴无菌手套，深静脉穿刺不穿无菌衣；

• 无菌物品和药品随意摆放；

• 当气管插管失败后，气管导管被随意放置又再使用；

• 麻醉用品（麻醉机工作台、键盘、听诊器）消毒不规范；

• 麻醉机呼吸管路消毒不规范等。

（四）发现问题后反馈与改进

  1.严格执行手卫生

• 侵入性操作---外科手消毒；

• 非侵入性操作---洗手+卫生手消毒；

• 手被污染后随时做快速手消/洗手。

  2.严格遵守无菌操作原则

• 无菌物品、清洁物品和污染物品分开存放；

• 无菌物品一经打开，不得放于非无菌区域；

• 侵入性操作、接触患者粘膜或破损皮肤时必须戴无菌手套；深静脉穿刺/椎管内麻醉建议穿无菌手术衣；

• 喉镜片或气管导管前端避免污染，插管失败时气管导管放置于清洁包装内。

  3.物品表面的清洁：血压计、听诊器、体温探头、麻醉机及监护仪的表面、工作台、医疗区电脑键盘建议使用保护膜等物品表面应每天湿式清洁或75%酒精擦拭消毒。

（五）麻醉耗材及仪器管理

1.一次性耗材：如呼吸管路、面罩、过滤器、镜片等严格按照“一人一用一丢弃”的原则；

2.纤支镜和食道超声：严格按照《软式内镜清洗消毒技术规范》进行清洗、消毒、干燥、保存，一人一用一消毒，保证生物监测合格。

3.麻醉机内部回路消毒

疫情时期更要严格按照国家卫健委印发的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》要求，手术结束后要对手术室内设备进行有效消毒，尤其注意麻醉机内呼吸回路的消毒。国家卫生健康委员会办公厅关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南（试行）的通知中指出：有条件者应装备麻醉机回路等器械的消毒设备。

（1）麻醉机一般采用的消毒方案：

• 方案一：化学消毒液浸泡，需专业人员拆卸，有残留，耗时长；

• 方案二：环氧乙烷消毒法，需专业人员拆卸，成本高，耗时长，易残留；

• 方案三：压力蒸汽灭菌法，需专业人员拆卸，成本高，耗时长，压力蒸汽灭菌134℃，6分钟。

内部回路多次拆卸消毒会影响麻醉机的气密性，对设备的精确性有影响，可能对设备造成不同程度的损坏，且增加医院对设备的维护开支，无法做到随时消毒或在时间上满足特殊病例“一例一消毒”的要求。

注意事项：

1. 合成橡胶部件的浸泡时间不要超过15min，以免导致膨胀或加剧老化；

2. 切勿将回路氧传感器或流量传感器浸在液体中；

3. 切勿将回路氧传感器或塑料材质流量传感器采用高温、高压条件下灭菌。

（2）不拆卸方案：麻醉机回路消毒机（不用拆卸）根据消毒剂有效成分不同分为臭氧消毒机和复合醇消毒机：

• 臭氧消毒机：过氧化氢和臭氧导入麻醉机内部管路，对回路内铜、铝、橡胶等材质部件有腐蚀作用；

• 复合醇消毒机：采用乙醇+氯己定消毒液，等离子雾化作用于内部回路，雾化消毒10min，解析干燥20min，特点是安全、高效、无腐。

根据中国心胸血管麻醉学会围术期感染控制分会《麻醉机内呼吸回路消毒及灭菌的指导建议》推荐：

• 对于无传染性疾病患者使用麻醉机后，建议采用复合醇消毒机对内呼吸回路进行消毒，每7天消毒1次；

• 对于空气传播的感染性疾病的手术患者（如开放性/活动性肺结核、麻疹、风疹、水痘、肺鼠疫、肺性出血热、H7N9型禽流感等）使用麻醉机后，建议采用复合醇消毒机对内呼吸回路进行消毒，每例消毒1次；

• 对于非空气传播的感染性疾病的手术患者（如艾滋病、梅毒、肝炎、多重耐药菌感染等）使用麻醉机后，亦建议采用复合醇消毒机对内呼吸回路进行消毒，每例消毒1次。

小结：

麻醉质量控制与安全管理对于临床安全至关重要，质控工作就是不断发现问题-改进流程-解决问题，真正提高医疗质量，通过可视化、信息化、数据化、智能化助力临床，确保临床安全。

安全感控无小事，麻醉感控任重道远。

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