一文掌握 | 髌骨关节综合征（文末附膝关节疼痛的鉴别诊断）

1髌骨关节综合征

一、概述

髌股关节综合征代表着髌股关节引起的症状，包括：髌股关节综合征(即膑骨软骨软化，病理学术语)、髌骨半脱位(描述异常的髌股关节轨道)、高位髌骨(髌腱过长)和髌股关节炎(退行性关节炎——长时间症状的最终结果)。

虽然一些病例是由于直接创伤(膝关节仪表板损伤)引起，但是大部分的病例是由于髌骨异常轨道的反复刺激引起(髌骨半脱位)。过度发达的股外侧肌(较弱的股内侧肌缺少平衡)和由胫骨结节、髌骨的中心及股四头肌的中心形成的Q角是导致髌骨向外侧半脱位的力量。关节镜下可显示髌骨的下表面关节软骨有缺损(凹槽和裂缝)。几十年后，关节软骨将出现广泛的不规则变化(如骨关节炎)，见图1。

图1 髌股关节综合征注射治疗

涉及髌股关节的疾病有：髌股关节综合征、髌股关节半脱位、髌股关节炎、髌骨脱位、高位髌骨等这些情况均以髌骨在股骨沟内的异常轨道为特点。对于症状顽固的患者可行关节内皮质激素注射，,但在关节有渗出的病人很少使用

二、症状

病人主诉膝关节疼痛(膝关节前方)，膝关节有“声响”和偶尔肿胀。患者叙述疾病时常会用手揉搓髌骨前部或通过屈曲膝关节来试图复制关节的声响。

• “我跑步后会出现膝关节疼痛。”

• “我再也不能蹲或者跪了。”

• “当我屈曲膝关节的时候就有摩擦音。”

• “我的膝关节一直有摩擦音，但现在很肿胀。”

• “我不能像印度人那样坐了。”

• “每当我跳舞或做有氧运动时，晚上我的膝关节就会痛。”

• “两年前，我的膝关节撞到了仪表板，自从那以后，每次滑雪后我的膝关节就痛。”

三、检查

检查髌股关节有无局部刺激，力线和髌股关节轨道有无异常，并检查膝关节有无渗出液体征（表1）。

表1 髌股关节综合征检查总结

• 1. 沿着股骨沟来回被动活动髌骨最容易查到髌后疼痛性捻发音。患肢伸直位，并放松股四头肌，检查者的手指放在患者髌骨的四边向下加压，迫使髌骨接触股骨内外侧髁并进入下方的髌股沟。只有在髌股沟的下方不会触及捻发音，这往往是疾病发展的第一步。

• 2. 通过视诊，测量Q角，被动伸屈膝来检查髌股关节的力线和轨道。在膝关节伸直位通过目测可能会发现明显的髌骨半脱位(在髌股沟里向外侧移位)。最常用的是通过测量Q角来检查半脱位情况。Q角由前上方的髂骨棘到髌骨中心的连线和髌骨中心到胫骨结节中心的连线相交的夹角，正常应小于20°。

• 3. 当被动伸屈膝关节时，将手掌放在髌骨上可触及髌骨弹响。

• 4.应该不存在恐惧征(Apprehension 征性为髌骨不稳的主要征象)，恐惧征阳性表现为由内侧向外侧加压造成髌骨脱位时常可引起病人不适和恐惧，导致患者害怕脱位复发而阻止检查。

• 5. 膝关节渗出不常见。中重度渗出说明病情恶化或进展。没有膝关节渗出的单纯髌股关节综合征患者，活动度正常。

四、X线检查

推荐膝关节的四种X线体位，包括髌骨轴位、站立正位像、侧位像和膝关节隧道位片(tunnel view)轴位像。典型改变包括侧方半脱位，外侧髌股关节软骨变窄、髌骨外侧面硬化(不断的外侧压力刺激的结果)。在一些严重的病例中可出现骨性关节炎的改变，包括骨赘、严重硬化和骨性关节炎的软骨下囊肿的形成。早期的疾病可能仅仅显示为髌骨半脱位。

五、诊断

髌股关节综合征的诊断基于临床表现。伴有髌骨捻发音和X线上半脱位的膝关节前疼痛患者应考虑此诊断。局部麻醉阻滞可能有必要用来鉴别关节疼痛是来源于髌骨还是髌骨周围，例如鹅足滑囊炎。当髌股关节综合征出现严重的机械症状或大量膝关节渗出时(1%～2%)，可用关节镜检查来除外剥脱性骨软骨炎、关节游离体或半月板撕裂的诊断。

六、治疗

治疗的目的是为了改善髌股关节轨道和力线，减少疼痛和肿胀，延缓髌股关节炎的发展。限制关节反复屈曲和股四头肌等长收缩锻炼是治疗的选择。

1. 第一步 评估股四头肌的张力，进行足跟至臀部距离的测量来检查膝关节柔韧性，测量或至少估计Q角的大小，并行膝关节X线检查。

• (1)冰敷，抬高膝关节，尤其是伴有渗出时。

• (2)绝对避免膝关节蹲和跪。

• (3)必须根据病情的严重程度限制膝关节反复屈伸(重度患者只能进行30°内屈伸，中度患者只能进行60°内屈伸)。

• (4)推荐用游泳、健身器和快速步行等运动来代替慢跑、骑车和变速跑等导致关节屈伸和冲击太多的运动。

• (5)在腿部外旋状态下进行直腿抬高等长收缩练习和在完全伸展下肢时加强股内侧肌张力练习，进而来改善髌股关节轨道。

2. 第二步(持续4～8周的病例) 加强功能锻炼和关节活动限制。

• (1)使用非甾体类抗炎药，全量服用3周，然后在4周内剂量逐渐减量。

• (2)推荐髌骨夹环或粘贴式髌骨制动器来抵抗髌股关节活动时的有害效应，尤其是运动多的病人。

3. 第三步(持续3~4个月的病例) 对于症状持续大于6~8周或有膝关节渗出的病人实施局部皮质类固醇激素注射或玻璃酸注射。

如果症状没有改善50%，4～6周时重复注射。

4. 第四步(4～6个月的慢性病例) 再次强调连续每天或1周3次的直腿抬高练习。

• (1)对于有慢性症状的病人建议长期限制膝关节蹲、跪和屈曲活动。

• (2)对于关节持续疼痛、功能异常、高位髌骨或Q角>20°的病人请骨科会诊。

七、理疗

理疗是髀股关节紊乱治疗的基础(表2)。

表2 髌股关节综合征理疗总结

• 1. 急性期 急性期进行冰敷和抬高患肢。冰敷是有效的止痛方法并能减轻肿胀。

• 2. 痊愈和康复 运动结合限制活动可减少髌股关节激惹症状，肌张力练习帮助稳定膝关节，减少半脱位和脱位，改善髌股关节轨道。每天在仰卧和俯卧位进行直腿抬高练习，每组20次练习。这些练习最初是不负重的。随着症状改善，可在踝关节增加2.268～4.536kg(5~10lb)的重量。主动活动练习，尤其是在器械上，必须谨慎进行。最初应避免骑车练习、划船器械练习和需要膝关节完全伸屈的功能锻炼。快走、游泳和健身器上滑雪练习更适合，因为它们对关节冲击小，需要关节弯曲小。

八、注射

局部注射皮质类固醇激素的适应证是有限的。玻璃酸注射可用于有疼痛、关节捻发音和关节弹响等慢性机械症状的患者。有明显炎症症状的病人(顽固性疼痛、持续渗出和对非甾体类抗炎药和功能锻炼反应差)可用皮质类固醇激素注射。

九、外科治疗

对于适合的病人可进行外侧韧带松解、胫骨结节转位和关节镜清创术。所有这些手术都试图通过纠正异常的髌股关节轨道来直接或间接减少对髌骨的刺激(外侧韧带松解和胫骨结节转位)。与注射治疗一样，手术不能替代股四头肌张力的锻炼。

十、预后

髌股关节综合征在青少年和中年人患者中是最常见的诊断，一般预后很好。疾病很少会导致功能受限，50岁以上仍有症状的也很少见。症状在数年后可重可轻，但一般50岁后病情逐渐缓解。经常复发和症状严重的病人应进行彻底的检查评估。对于并发剥脱性骨软骨炎、炎性渗出、局灶性或创伤性软骨软化的患者应进行两侧髌骨轴位X线片、滑液分析或关节镜检查。预防性锻炼不能被过分强调。股四头肌和腘绳肌肌张力的改善和口服硫酸氨基葡萄糖可延缓疾病的进展。

2膝关节疼痛的鉴别诊断

附表 膝关节疼痛的鉴别诊断