指南共识丨肿瘤日间诊疗的规范化收治标准及流程

2022
04/30

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恶性肿瘤是严重威胁人类健康的重大慢性疾病。

恶性肿瘤是严重威胁人类健康的重大慢性疾病。2020年,我国新发恶性肿瘤约457万例,恶性肿瘤死亡约300万例。随着医学的迅速发展,社会对医疗服务的需求发生了巨大变化,肿瘤日间诊疗(以下简称为日间诊疗)即是适应医疗新形势下的产物。在此模式下,患者在院时间较常规住院时间大大缩短。

因此,《中国恶性肿瘤日间诊疗专家共识(2022版)》的形成,规范了日间诊疗的收治标准及流程,对于建立针对日间诊疗服务质量和安全的保障评估体系、推动国内肿瘤日间诊疗工作的快速发展具有重要意义。

患者收治标准

1.收治标准

进行日间治疗的患者需要满足以下条件,经过专科医师同意后,方可进行日间治疗。

(1)排除诊疗相关禁忌证,诊疗前需签署知情同意书;

(2)无严重的合并症(如合并其他疾病,日间治疗期间不需要特殊处理),重要器官(如心、脑、肝、肺、肾、骨髓)功能良好;

(3)美国东部肿瘤协作组功能状态评分≤2分,生活可自理;

(4)年龄≤75岁(在具体执行中可视情况适当放宽);

(5)各项化验检查及其他辅助检查结果符合相关诊疗基本要求;

(6)治疗方案便于日间操作,药物输注时间≤8 h,不良反应可控;

(7)患者意识清楚,能正确理解诊疗方案,依从性好,能按时就诊及随访;

(8)有畅通的通讯方式及应急联系人的联系方式;

(9)根据病情需要决定陪护的必要性。

2.排除标准

存在以下任一情况的患者,不应收治。

(1)合并严重并发症(包括需外科协助治疗的并发症)和/或感染发热期间的患者;

(2)依从性差、沟通能力差,不能充分配合的患者;

(3)生活不能自理,且无良好护理能力陪护人员的患者;

(4)有严重精神疾病或认知障碍的患者;

(5)主诊医师评估需要密切留观的患者;

(6)患者办理入住日间病房手续后,血生化等检验、检查结果不符合日间诊疗标准的,宜终止日间诊疗,及时办理转诊或出院至相关专科治疗。

二、患者收治流程

日间诊疗患者收治流程主要包括诊疗前筛查预约、诊疗和诊疗后随访3个环节。

1.诊疗前筛查预约

各专科病房主管医师或日间病房的主诊医师需在预约或收治前完成对诊疗方案、患者的一般状况及重要脏器功能的评估,排除收治禁忌证,并为患者预约收治日期。

2.诊疗

诊疗当日需完成患者信息的收集和核对、知情同意书的签署、诊疗医嘱的开具和执行、患者生命体征及静脉管路情况的评估、患者的健康教育、营养筛查和评估、不良反应的预防及监测等。患者结束诊疗后,由医护人员完成评估后方可离院,需仔细告知患者离院后的注意事项及随访流程;若诊疗当日出现较为严重的不良反应,应延长在日间病房观察的时间,必要时通过绿色通道转入相应专科病房。患者全部诊疗工作结束后,病历资料需整理归档。

3.诊疗后随访

由于接受日间诊疗的患者在院时间明显缩短,诊疗后随访工作在保障患者医疗安全方面的作用尤为重要。应按日间诊疗的全程化管理原则进行随访。

三、医患沟通和知情同意

1.收治前

主诊医师应了解掌握患者对于日间诊疗的需求及预期,做好对患者及家属关于诊疗事宜的解释工作以及日间诊疗宣教工作。

2.入院诊疗时

由责任护师通过询问、交谈、观察、查阅病历和护理体检等方式,认真填写患者的入院评估表,了解患者对疾病及诊疗相关知识的认知,结合患者的实际情况对患者进行针对性的健康教育。科室定期制作健康教育宣传栏和健康教育宣传手册,定期开展健康教育宣讲会或利用公共信息平台开展健康教育讲座,普及疾病和诊疗的相关知识和注意事项。

3.诊疗前

向患者详细介绍诊疗的目的、作用途径,取得患者的配合,告知患者使用相关治疗药物的不良反应以及防治措施,诊疗前后注意保暖和个人卫生,指导患者高蛋白、高热量清淡饮食等。

4.诊疗中

鼓励患者家属在诊疗过程中陪伴患者,让患者感受到家人的支持,密切关注患者的心理状况,及时对患者进行心理疏导,消除其焦虑、抑郁、恐惧等不良心理状况。

5.诊疗结束离院前

提前预约下周期治疗时间,告知患者康复期注意事项,包括遵医嘱用药、按时复查、指导合理饮食计划,鼓励患者参加一些锻炼、娱乐活动;患者应注意观察自身反应,可详细记录,及时向主管医师或日间病房医师反馈;如院外期间出现严重不良反应,须及时到当地医院就诊或来院复诊。

四、医疗及护理安全

1.肿瘤患者心理护理常规

使用抗癌药物治疗的患者思想负担重,建议多予安慰和开导,增强患者对治疗的信心并取得合作。关注患者病情变化,尤其急性期或病情突变时,及早及时发现并果断、准确处理。

2.对护理人员的要求

护理人员应熟悉常用抗癌药物的主要作用、给药途径、给药方法和常见不良反应,了解患者的治疗方案,按时准确给药。按照护理常规,三查七对,注意配伍禁忌和给药顺序。

3.化验检查准备

肿瘤药物应用前应做好血常规、肝肾功能、心电图等复核。应用免疫检查点抑制剂治疗的患者,应完善心肌酶学、甲状腺功能等指标的检查。

4.静脉管理

建立肿瘤治疗药物风险评估机制,患者入院后医师开医嘱的同时由日间专职护师评估患者静脉情况,在静脉情况较差的情况下由上级护师或护师长做好进一步评估。使用刺激性药物和发疱剂的患者建议建立中心静脉通路给药,防止静脉炎和药物外漏引起组织坏死。将PICC、输液港(胸壁港和手臂港)和CVC输液置管门诊加入日间诊疗。同时对患者进行必要的静脉健康管理教育,指导其预防肿瘤药物外渗等注意事项,防止意外发生。一旦发现肿瘤药外漏,及时正确处理,加强交接班,密切观察局部变化。长期留置输液管(港)、血栓风险评估为高危的患者,应定期进行静脉超声检查除外静脉血栓,按血栓防治规范处理;已建立血栓防治专家组的单位,应请相关专家会诊处置。

5.不良反应处理

关注患者胃肠道反应,如恶心、呕吐、腹泻、便秘、口腔黏膜炎等,及时指导处理不良反应,注重饮食指导和宣教,如患者治疗及居家期间,建议患者食用高营养少油清淡饮食及新鲜蔬菜水果,少量多餐等,指导患者规律生活,养成定时排便的习惯。

6.护理注意事项

用药期间加强巡视及防跌倒坠床等安全宣教,关注患者体温变化、排尿排便情况、呼吸、脉搏、血压、意识等,及时发现过敏反应、输液反应、胃肠道出血、穿孔、窒息等意外情况,如有发生应及时救治。如应用阿霉素时注意患者呼吸、脉搏等情况,及早发现心脏不良反应。使用肾毒性药物如顺铂等化疗时,按医嘱予以水化、利尿、碱化尿液等,鼓励患者多饮水、多排尿以预防肾损害和尿酸性肾病。在常规的医院护理基础上,鼓励护师主导个性化护理也能显著减低化疗导致的口腔问题、疲劳、周围神经病变、痛苦情绪,提高护理满意度。

7.出院指导

需要对患者做好出院指导。

五、诊疗后随访管理

为了保证日间诊疗患者治疗期间的医疗安全,医院应制定患者日间诊疗期间急危重症的应急处理预案及各类不良反应的应急处理流程,建立患者从日间病房转至常规病房的绿色通道。医院应定期组织相关应急演练,确保紧急事件的及时响应,保证医疗安全。

日间诊疗患者出现急症,原则上按照急危重患者抢救及报告制度进行处理。由日间病房医师启动紧急救治,并立即联系主管医师,主管医师须及时到位组织抢救,安排患者经由绿色通道转入相应科室进一步治疗。

六、诊疗后随访管理

肿瘤日间诊疗应实施主诊医师负责制和经治医疗小组随诊制度,为患者病情观察、不良反应处理等提供服务,并加强对患者及家属肿瘤药物相关不良反应的宣教,以保证医疗安全。具体内容如下。

1.电话随访制度或微信平台

配备设置专门的服务电话或微信平台向患者提供相关咨询服务,加强医患沟通和宣传,保障患者居家安全。

2.门诊随访制度

工作日期间患者常规复查(血常规、肝肾功能、影像学评估等)可至医院相应普通门诊或便民门诊就诊;如出现治疗相关不良反应(发热、骨髓抑制、恶心呕吐、腹泻等),可及时给予对症处理或指导其就近医院治疗;若患者症状较重或可能危及生命需入院治疗时,应开通绿色通道,接诊医师联系主诊医师安排收治入院或转入重症监护病房处理。

3.急诊随访制度

双休日或节假日期间患者出现治疗相关不良反应可至本院急诊或就近医院急诊处理。若患者症状较重或可能危及生命需入院治疗时应开通绿色通道,接诊医师联系主诊医师安排收治入院或转入重症监护病房处理。

参考文献:中国肿瘤日间诊疗协作组.中国恶性肿瘤日间诊疗专家共识(2022版)[J].中华肿瘤杂, 2022,44(4):307-320.

编排丨付雨杰

审校丨邢辰

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关键词:
患者,医师,治疗,诊疗,日间

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