吴永健教授完成团队首例Evolut PRO瓣膜植入

关键词：纯局麻、清醒、95岁高龄患者TAVR

2022年4月21日，恰逢全球TAVR 20周年之际，中国医学科学院阜外医院吴永健主任团队为一位重度主动脉瓣狭窄的95岁高龄患者顺利实行局麻无镇静的极简式TAVR，这种不全麻，不插管，不导尿，不深静脉置管的极简化术式，高龄患者轻松完成瓣膜置换，就像目前冠脉介入一样。

患者为三叶式主动脉瓣，瓣环大小适中，钙化较重，窦部空间合适，LVOT偏小，存在瓣膜弹出的风险，精准把控植入深度非常重要。

时至今日，中国TAVR已发展十余年，吴永健主任团队在不断摸索和探寻下，已完成百余例局麻无镇静TAVR（首例局麻无镇静TAVR报道见文末图片及链接）。术前经王墨扬医师和牛冠男医师详细CT评估，吴永健主任、赵杰主任和张洪亮主任详细讨论后，最终决定同样采取局麻无镇静为该患者进行TAVR治疗，全部操作仅用时1个小时，术后患者安返病房。

患者术前资料

基本情况：95岁，女性，身高150cm，体重62kg

既往病史：

5年前体检听诊发现心脏杂音，外院超声提示“二尖瓣关闭不全”，无胸闷胸痛、心悸气短、头晕黑曚

半年前开始出现活动后心悸不适伴出汗，无胸闷胸痛、头晕黑曚等，休息可缓解，活动耐量下降，外院超声诊断“主动脉瓣重度狭窄，二尖瓣中重度关闭不全”

一月前于我院检查，心脏彩超显示：LA 43mm、LV 50mm、EF 61%，主动脉瓣重度狭窄并少量反流，二尖瓣中量反流，升主动脉增宽。主动脉CT示主动脉粥样硬化改变，降主腹主动脉增厚钙化，未见狭窄及扩张改变。冠脉CT显示三支未见有意义狭窄。为进一步诊治，以“心脏瓣膜病”收治入院

合并症：高血压病Ⅱ级（极高危），高脂血症，外周动脉粥样硬化（颈动脉、下肢动脉）

STS评分： 7.689%

NT-proBNP： 849 pg/ml

超声心动图：峰值压差96mmHg；峰值流速4.9m/s；左室舒张末直径50mm；EF 60%。

CT评估： 三叶瓣，瓣环适中呈椭圆形，无冠瓣钙化较重，左心室心肌肥厚，LVOT偏小，冠脉高度可，双下肢入路可。

1.基本层面CT评估

2. 多平面测量CT评估

3、心室大小评估（心室壁极其肥厚，心室腔极小，流出道偏小）

4. 全主动脉入路CT评估（多发斑块溃疡及钙化）

手术操作策略

麻醉方式：股动脉局麻+无任何镇静剂（患者全程清醒）

主入路：右股动脉（动脉超声引导穿刺，2把ProGlide预埋）

辅入路：左股动脉（动脉超声引导穿刺）

静脉通路：左侧肘正中静脉留置针输液（取代颈部深静脉置管）

临时起搏器：右股静脉植入右心室临时起搏器

瓣膜选择：植入美敦力26mm Evolut PRO瓣膜

TAVR操作全过程

1.冠脉造影

动图1-左冠造影

动图2-右冠造影

2. 主动脉根部造影（右窦中心体位）

动图3-根部造影

3.直接植入26mm Evolut PRO瓣膜（左右重叠体位）

动图4-初始释放位置（猪尾中位开始释放）

动图5-释放中段（在释放到1/3处瓣膜遇到钙化阻挡，瓣膜未到达预定深度-3mm）

动图6-释放后段（经调整瓣膜深度后快速释放到80%不可回收点，瓣膜完全工作，可以多体位评估深度）

动图7-最终造影评估（深度达到理想的3mm，几乎无反流）

精准释放角度：左右冠窦重叠

左右窦重叠角度可以清楚显示无冠窦，维持冠窦平面对齐，拉长左室流出道的视图，减少或去除医生的视差，以精准评估瓣膜植入深度。

4.最终即刻超声：峰值流速：1.8m/s；峰值压差：13mmHg ；EF 57 %；仅微量瓣周漏

5.术后血管入路评估

动图8-主入路造影

动图9-双侧入路造影

总结

本例患者为95岁的高龄患者，外科开胸换瓣手术已无可能，患者及家属希望尝试微创介入瓣膜置换，并且要求采用进口TAVR瓣膜。然而该患者CT分析为三叶式主动脉瓣，瓣环大小适中，瓣叶钙化较重，窦部空间合适，LVOT重度狭窄，存在瓣膜弹出的风险，把控精准的植入深度很重要，经过团队综合评估，选择进口的美敦力瓣膜，具备优秀的Cusp Overlap技术，合适的径向支撑力在重度狭窄的LVOT中更能稳定锚定，13mm高度猪心包生物外裙边可以减少不规则瓣环瓣周漏，且拥有稳定的多次（3次）可回收功能，最终选用26mm的Evolut PRO瓣膜。

采取经右股动脉极简式TAVR策略，不全麻、不插管、无导尿、无食道超声。经过吴永健团队熟练配合，瓣膜位置合适，无明显瓣周漏，达到预期效果，患者术恢复良好。

吴永健主任团队在TAVR领域不断探索，将TAVR技术变繁为简，这也是TAVR今后的发展方向。在充分术前评估患者高危因素及病变复杂程度后，个体化为每位患者选择合适术式，非常重要。严重心衰或者高危复杂患者，可采用全身麻醉下TAVR。而对于非高危复杂患者，采用完全局麻无镇静的极简式TAVR患者有创操作更少，更安全可行。