DRG付费中,为什么权重和CMI如此重要?

2022
04/28

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权重,全称“相对权重”,英文缩写“RW”,是指DRG组医疗资源消耗程度与全部病例平均医疗资源消耗程度的比值。

导读

要想获得更高的医疗收入,医疗机构最直接的办法是提高总权重,也就是提高出院人数和CMI。

我们正逐渐从按项目付费走向按DRG付费,我们的思维方式也应随之由“真·后付费”转变为“假·预付费”。

之所以称之为“假·预付费”,是因为DRG本来是一种预先设定支付标准的支付方式,有利于规范医疗行为,提高医保基金使用效率,保障人民群众的健康权益。

然而,在DRG的实施过程中,可能是为了更好地保障人民群众的利益,绝大多数地区都不约而同地采取了点数法总额控制。也就是说,医疗机构提供医疗服务后获得的是相应的点数,而一个点数值多少钱要等年终清算后才能知道。

简单来说,在DRG付费模式下,医疗机构的收入=总权重x费率x点值x机构系数。公式中,后三个因子基本上是听天由命,要想获得更高的医疗收入,医疗机构最直接的办法就是提高总权重。

那么,我们先来看一下什么是权重,DRG组的权重是怎么确定的。

权重,全称“相对权重”,英文缩写“RW”,是指DRG组医疗资源消耗程度与全部病例平均医疗资源消耗程度的比值。可见,这个值越高,说明这个DRG组医疗资源消耗越高,也理应获得更高的费用补偿。

权重的确定过程主要包括历史数据测算和权重调整:

1. 历史数据测算

通常采用前三年的数据,按1:2:7的比例参与测算。测算前,先对原始数据进行处理,去除极值。这个很好理解,因为毕竟算的是平均值,就比如计算平均身高,首先要把潘叔和姚明去掉。

权重测算有两种方法,作业成本法和历史数据法。作业成本法太麻烦,所以目前普遍使用历史费用数据进行测算,即DRG组权重=该DRG组中所有病例的平均费用/所有病例的平均费用。

2. 权重调整

第一阶段:调整那些一看就不对的DRG组权重。

由于DRG分组不一定准确,历史数据不一定真实,所以上面测算出来的权重会有很多错误。不过,有些错误是看不出来的,比如阑尾炎权重0.8、脑梗死权重0.9,你不会觉得有问题;假如阑尾炎权重0.9、脑梗死权重0.8,你也不会觉得有问题。但是,如果阑尾炎权重0.9,阑尾炎伴严重并发症权重0.8,这就很容易被人看出来了。所以第一步就是解决这些权重问题,至少在表面上看不出来错误。

第二阶段:体现医保政策导向

比如提高疑难重症的权重,降低常见病、多发病的权重,引导三级医院提高服务能力,多收治疑难重症,主动将常见病、多发病转诊至二级或社区医院治疗,推动分级诊疗的形成。

第三阶段:权重谈判

以上经过调整的权重最终还要经过专家的合理性论证和权重谈判才能确定为最终的权重。

我们可以看出,在整个权重的确定过程中,三级医院有着明显的优势。与二级医院相比,三级医院收治的疑难重症病组较多,而这些病组本来在第一阶段测算出的权重就已经比较高,第二阶段根据医保政策导向又会进一步提高权重,然后在第三阶段谈判时三级医院普遍拥有较高的话语权,会进一步提高这些病组的权重。

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由于权重调整的原则是总权重不变,那么一旦拥有话语权的三级医院提高了疑难重症病组的权重,那么二级医院主要收治的常见病、多发病权重就会被压低,从而出现“小病权重少,大病治不了”的尴尬局面。

前面已经讲过,要想获得更高的医疗收入,医疗机构最直接的办法就是提高总权重。我们知道,总权重=出院人数xCMI(例均权重),也就是说医疗机构要提高出院人数和CMI。

事实也已经证明,我们正在提高CMI的道路上不断前进。下图是某地区施行DRG后各医院CMI的变化情况,与2020年相比,各医院2021年的CMI无一例外,均在提高。这与美国刚刚施行DRG时的情况是一致的。关于CMI提高的原因,一部分是医疗能力的提高,一部分是编码水平的“提高”。

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最早关于高套编码的研究可追溯到1985年。Carter和Ginsburg(1985)指出,1981至1984年间,CMI累计增长了8.4%,其中3.3%是高套编码所致;Steinwald和Dummit(1989)发现,1983至1988年间,美国的CMI升高了20%,其中仅8%属于正常增长,而大部分增长与高套编码有关;Carter等人的研究(1990)表明,1986至1987年间,美国医院的CMI升高了2.4%,其中1/3由高套编码所致。

当然,为防止谁老实谁吃亏的局面的出现,医保也势必会加强高套编码的监管力度。并且,施行DRG付费后,医保监管会相应地发生根本的变化。

按项目付费时代,医疗机构骗保损害的是医保的利益,然后医保部门通过飞行检查等手段拿回被骗的利益并予以罚款。而在DRG点数法付费下,医保总额是一定的,医疗机构骗保损害的是其他医疗机构的利益,但是罚款还是医保部门拿走,这就更加有利于规范医疗行为,提高医保基金使用效率,守好人民群众看病的“钱袋子”,从而进一步提高老百姓的幸福感、获得感。

来源:老徐编码

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关键词:
疑难重症,DRG,CMI,权重,医疗,医保

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