【危机管理】围麻醉期突发支气管痉挛

【危机管理】围麻醉期突发支气管痉挛 

  一、围麻醉期支气管痉挛的发生情况及危害  

围麻醉期支气管痉挛是指在麻醉期由于各种原因导致支气管平滑肌痉挛性收缩。在支气管平滑肌过度敏感情况下，外来刺激如气管插管、反流误吸、吸痰等都可以引起支气管痉挛。手术刺激也可以引起反射性支气管痉挛。麻醉药物可使气管及支气管肥大细胞释放组胺，也可以引起支气管痉挛。支气管痉挛是围麻醉期常见的并发症之一，发生率为0.6%-0.8%。

支气管痉挛主要临床表现为

支气管平滑肌痉挛性收缩，气道变窄，通气阻力突然增加，呼气性呼吸困难，引起缺氧和二氧化碳蓄积；听诊肺部出现哮鸣音，或呼吸音消失：气道阻力和峰压升高；持续下降的血氧饱和度；PaO2下降而PETCO2升髙。一旦发生严重的支气管痉挛，如不及时抢救处理，常因严重缺氧和二氧化碳潴留致呼吸循环衰竭而危及患者生命。

虽然近十年来麻醉技术水平有了很大的提高，但术中支气管痉挛的发生率并未有明显的降低。对于目前有哮喘病史的患者，术中支气管痉挛的发生率在10%左右；对于目前无症状的哮喘患者，术中发生呼吸系统并发症的概率是很低的。在围麻醉期间一旦患者发生支气管痉挛，是非常危险的。若抢救不及时，其死亡率高达70%。因此，对围麻醉期发生支气管痉挛的患者需迅速识别、诊断并处理，否则患者会在数分钟内发生呼吸心搏骤停，进而导致死亡。

由于患者自身个体差异的存在、疾病类型的不同，以及年龄、性别、既往史等不同，使得支气管痉挛发生的对象也各不相同。在临床麻醉过程中，低龄患儿最易发生支气管痉挛，尤其是有肺部感染患儿。一旦发生支气管痉挛，应立即及时发现并处理；若抢救不及时，会造成患者死亡或不可逆性器官功能损伤；若未能有效地进行抢救，也会造成患者急性缺氧或发生低氧血症，从而使人体很多重要器官系统和功能受损。

  二、围麻醉期突发支气管痉挛带来的挑战  

1.对患者生命安危的挑战  

支气管痉挛是临床上围麻醉期常见的并发症。其发生率在世界范围内有逐年升高的趋势。尤其在近两年有哮喘发作史的患者术中哮喘发作的概率明显升高，且时间越近，术中和术后支气管痉挛的发生率越高。另对于妊娠期哮喘，如果区域麻醉不合适或使用前列腺素类药物用于流产或分娩，其诱发哮喘的风险明显升高。抽烟患者全麻诱导时出现喘鸣的发生率为8%，出现支气管痉挛的相对危险度是不抽烟人群的5.6倍，戒烟可使呼吸道分泌物减少并能促进纤毛的转运功能。麻醉手术中多种因素均可诱发哮喘发作，导致支气管痉挛，直接威胁手术患者的生命安全。

2.对医务人员的挑战  

目前，哮喘己不再被认为是一种单纯的支气管痉挛的急性发作，而是一种气道的慢性变态反应性炎症,而且由于哮喘易复发，难以根治而成为临床治疗较为棘手的疾病之一。哮喘患者围术期遭受手术和麻醉的双重影响，哮喘发作的概率增加，若处理不当，甚至可危及患者的生命。由于手术和麻醉因素的参与，目前还没有制定出针对术中哮喘发作的诊疗指南，但国际上多次修改的哮喘患者诊疗指南对术中哮喘患者急性发作的处理有着非常重要的指导意义。

首先在遭遇此种气道危象时，需要沉着冷静地处理。而正确快速的诊断是关键,去除诱因，釆用正确的救治流程，快速地去解决气道危象问题。支气管痉挛的急性发作常常给临床一线医生造成较大的心理压力，也是对业务能力极大的挑战。

3.对临床管理工作的挑战 

麻醉期间发生支气管痉挛，可直接干扰麻醉与手术进程，有时治疗颇为棘手，并影响患者术后恢复，严重威胁患者生命安全，故支气管痉挛重在预防。对围麻醉期的各项制度提出了更高的要求，如术前访视，评估，主治医师负责制及必要时相关科室(呼吸科)的会诊等。总的来讲术中支气管痉挛的发生率受麻醉前手术患者身体状况的影响。ASA分级高，有器质性心脏病，呼吸道感染，阻塞性肺病和呼吸道阻塞病史患者支气管痉挛的发生率增加。对于高危患者应建立相应的预防策略与救治流程，达到事前评估预防，事中有应对流程可执行，事后总结提高。有研究显示术中支气管痉挛的发生率插管全麻要高于不插管全麻及区域麻醉；胸部和腹部手术支气管痉挛的发生率要高于其他手术；术后支气管痉挛的发生率静脉麻醉和区域麻醉均为20%左右；术前预防性吸入支气管扩张药有助于预防术中支气管痉挛的发生。防止支气管痉挛急性发作，最重要的原则是在气管插管前对气道进行充分的麻醉。全麻诱导前即刻吸入β2受体激动药或应用抗胆碱药是可行的方法；正确选择麻醉药物如应用异丙酚、氯胺酮和吸入麻醉药诱导及维持，但有过敏性体质者慎用异丙酚，禁用硫喷妥钠、吗啡、琥珀胆碱，尽量选用不释放组胺的肌松药，慎用苯磺阿曲库胺；插管前静脉注射麻醉性镇痛药及利多卡因(1.5〜2mg/kg)可减轻呼吸道反应性。

  三、围麻醉期突发支气管痉挛的原因分析   

(一)围麻醉期支气管痉挛的易发因素

1. 近期上呼吸道感染  

   临床上哮喘和支气管炎患者常因病毒性上呼吸道感染而病情显著加重。正常机体病毒性上呼吸道感染可导致气道反应性显著增高，这种反应在感染后可持续3〜4周。所以这类患者急诊手术需要全麻时应该考虑在诱导前给予适量阿托品或长托宁。

2.吸烟  

    长期吸烟者特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高。其中大多数可能不够支气管炎的诊断标准，常规肺功能可能会表现轻微异常。

3.哮喘与支气管痉挛史  

    许多患者自诉哮喘发作史，该病史预测气道反应性疾病并不可靠。一些患者可能需要支气管激发试验或肺量计来明确诊断。但是，如果患者平时不需要用药，病史、体检和肺量计检查显示均无明显呼吸功能异常，那么麻醉选择时只需考虑所用麻醉药物与麻醉方法不易诱发支气管痉挛。对于支气管痉挛反复发作者，应该决定患者术前治疗药物，以及术中与术后治疗方案。

（二）支气管痉挛的促发因素

许多因素可促使气道阻塞性疾病患者发生支气管痉挛。哮喘儿童、接触抗原或病毒感染相关性气道水肿和炎症均可诱发支气管痉挛。气道阻塞的成人中，变态反应远不如刺激物反射机制重要。刺激物诱发的支气管收缩是这些患者麻醉处理时最值得注意的问题。

支气管痉挛的诱发因素很多，围麻醉期间引起支气管痉挛发生的主要诱因有以下几点。

1.气管插管不当  如浅麻醉下气管插管、拔管，刺激气管黏膜、气管插管过深刺激气管隆及等均可使神经节后胆碱能神经纤维释放乙酰胆碱，成为支气管痉挛的主要诱发因素。

2.麻醉深度不够  如前所述不能有效地抑制气管导管或手术刺激引起的神经体液反射。

3.药物选择不当  如釆用箭毒、吗啡或快速输入低分子右旋糖酐可激惹肥大细胞释放组胺。

4.分泌物等对气道的刺激  另外，硬膜外阻滞平面过广（交感神经阻滞、迷走神经相对兴奋）、输血、体外循环开放主动脉后、手术刺激等均可诱发气道痉挛。

5.受麻醉前手术患者身体状况的影响  如ASA分级高、有器质性心脏病、呼吸道感染、阻塞性肺疾病和咽喉部的机械性操作等，在麻醉期间气道反应亢进的发生率高，从而支气管痉挛的发生率将大大增加。

  四、围麻醉期突发支气管痉挛的应对策略  

（一）围麻醉期突发支气管痉挛的及时识别

围麻醉期支气管痉挛的诊断并不困难，自主呼吸下可见患者以呼气为主的呼吸困难，严重时出现发紺，气管插管全麻下通气阻力明显增加，听诊可闻及两肺广泛哮鸣音，以呼气时更为明显，PETCO2或PaCO2可稍下降，严重者哮鸣音反而减少，PETCO2或PaCO2显著升高,SpO2或PaO2显著降低。麻醉中喘鸣发作并非少见，可能由于支气管痉挛以外的其他原因，必须加以鉴别。

（二）围麻醉期突发支气管痉挛的鉴别诊断

1.气管导管位置不当  气管导管插入一侧支气管，可能出现气道压力显著增高，气管导管位于隆凸时亦可能刺激该部位富含的敏感性刺激物受体，产生反射性支气管痉挛。这种刺激在临床上更常见持续性咳嗽和肌紧张。给予肌松药可与支气管痉挛加以鉴别。

2.导管阻塞  肺通气压力过高亦可能由于气管导管机械性阻塞，如导管扭曲，分泌物黏稠或气囊充盈过度。这种阻塞一般在通气的吸气相与呼气相均可听见声音。吸痰管不能通过气管导管可能提示该诊断，但是亦可能只有通过纤维支气管镜才能得以证实。

3.肺水肿  肺水肿早期间质液在细支气管周围呈袖带样蓄积。一般认为该现象是肺充血时气道阻力增高的原因，可以引起喘鸣，主要在近呼气末。该喘鸣是手术患者肺水肿的主要早期体征。必须采取有效治疗措施，包括纠正心力衰竭和（或）非心源性病因，而不是扩张支气管。

4.张力性气胸  张力性气胸的临床体征亦可能类似于支气管痉挛，而且许多气胸患者有慢性阻塞性气道疾病。气胸的喘鸣可能是由于病变侧肺容积下降使细支气管受压所致。低血压和心动过速是气胸的早期体征，可能有助于鉴别。确诊和治疗有赖于胸部X线片或前胸第2肋间大号针穿刺有气体逸出。

5.胃内容物   吸入胃内容物吸入气管支气管树亦是支气管痉挛的原因之一。误吸入物可兴奋刺激物受体，导致大气道收缩。大多数患者气道收缩呈自限性，治疗目标是纠正气体交换异常。

6.肺栓塞   一般认为肺栓塞时喘鸣是由于胺类释放入周围气道所致支气管收缩。喘鸣音作为肺栓塞的一个主要体征尚有争议。

（三）围麻醉期突发支气管痉挛的预防与处理措施

支气管痉挛是围麻醉期间常见的并发症之一，任何引起支气管平滑肌收缩的因素都有可能诱发支气管痉挛。因此，如何更好地防治和紧急处理此症状，是麻醉医师与手术医师共同关注的问题。

1.围麻醉期间支气管痉挛的预防措施

术前仔细评估围术期患者发生支气管痉挛的危险性对于制定合理的麻醉方案很重要，应将预防放在首位。

气道高反应性患者术前戒烟至少1周，常规吸氧、抗炎、解痉、平喘治疗，预防和控制呼吸道炎症。积极改善全身状况，并选择最佳时机施行手术。急诊患者也要进行适当处理，改善缺氧状况。

气道高反应性患者，尽量选用局麻或椎管内麻醉。釆用椎管内麻醉时，平面不宜超过T6水平。面罩、鼻导管吸氧应列为常规措施，必要时应吸入纯氧。局麻药中添加1:20万〜60万肾上腺素、静脉给予类固醇类激素并辅以一定的镇静及术后镇痛均有助于预防区域麻醉术中和术后支气管痉挛的发生。

防止支气管痉挛急性发作，最重要的原则是在气管插管前对气道进行充分的麻醉。

全身麻醉诱导前吸入β2受体激动药或应用抗胆碱药是可行的方法：正确选择麻醉药物如应用丙泊酚、氯胺酮和吸入麻醉药诱导及维持，但有过敏性体质者应慎用丙泊酚，禁用硫喷妥钠、吗啡、琥珀胆碱，尽量选用不释放组胺的肌松药，慎用苯磺阿曲库胺，:插管前静脉注射麻醉性镇痛药及利多卡因（1.5~2mg/kg）可减轻气道反应性，但也有资料报道插管前3分钟静脉给予1.5mg/kg利多卡因不能抑制诱发哮喘患者支气管收缩，而在插管前15〜20分钟吸入沙丁胺醇则可有效地抑制；气管内注入利多卡因可避免引起支气管痉挛；插管不宜过深；全身麻醉要维持足够的深度；术中充分补充晶体液：避免使用PEEP；慎用新斯的明，吸痰及拔管时保持一定麻醉深度，也可持续滴注利多卡因下拔管。

2.围麻醉期支气管痉挛的处理

 首先是正确快速地诊断，去除诱因，其次是加压给氧，以避免缺氧。对于区域麻醉，肌松药有助于鉴别通气困难是支气管痉挛引起还是呼吸肌紧张或咳嗽所致。通过加深麻醉（提高吸入麻醉药浓度、给予氯胺酮、丙泊酚等）可以缓解大部分支气管痉挛，对于不能缓解的可以静脉给予或吸入拟交感类药物和抗胆碱药。在使用。受体激动药时应常规预备抗心律失常药如利多卡因；严重支气管痉挛不适合高浓度吸入麻醉药，因为药物很难在气道中运输，而且在未达到所需的支气管扩张效果以前可能已出现严重的低血压；正确快速推注糖皮质激素，最好用氢化可的松琥珀酸钠100〜200mg静脉注射，但激素的抗感染治疗并不能立即减轻症状；伴低血压者给予麻黄碱，紧急时肾上腺素0,1mg静脉注射；酌情慎用氨茶碱，不推荐和β受体激动药同时使用，吸入麻醉可以升高血浆中茶碱的浓度，可引起心律失常，必要时可分次小剂量（每次＜50mg总量250mg）给予；调整呼吸参数，保证有效的潮气量，必要时手控通气；利多卡因（5mg/kg）雾化吸入可抑制组胺诱发的支气管收缩，但其缺点是先有激惹气道引起气道张力增高的过程，利多卡因和沙丁胺醇（1.5mg）复合吸入则可以提供更好的气道保护作用，效果优于单用利多卡因或沙丁胺醇雾化吸入。

  五、围麻醉期突发支气管痉挛的思考  

围麻醉期突发支气管痉挛的预防和处理是一个复杂的课题。围麻醉期突发支气管痉挛的诱发因素很多，但多数发生在具有气道高反应的患者中，实践提示，病史和体格检查是术前评估的基础。要想发现和评估高危人群，对患者进行肺功能测定，其他辅助检查是十分必要的。此外，要想有效预防和减少围术期呼吸系统并发症，术前一定要提醒戒烟，积极治疗原发病，对患者进行肺功能锻炼指导。结合手术类型、范围制订合适的手术方式，选择正确的麻醉药品，避免使用对气道影响较大的麻醉药。只有这样，才有可能降低围术期突发支气管痉挛的发生率，提高手术安全。

另外拔管时机和技巧也是值得思考和关注的问题。“理想"的拔管指征有可能会导致支气管痉挛的发生。尽管有“早一点”或“迟一点”拔除气管导管的不同观点，但我们认为这并不是问题的关键。因为拔管时机应在麻醉医师的可控之中。支气管痉挛比呼吸肌力不够更难以控制。对于哮喘患者，拔管前维持气道的“安宁”至关重要，拔管前使用丙泊酚、瑞芬太尼、利多卡因等可实现这一状态。在维持患者气道“安宁”的状态下逐渐恢复患者的呼吸功能达理想状态，待患者稍有体动或呛咳、吞咽反应后立即拔除气管导管,并给以面罩吸氧或适度辅助通气。

  六、围麻醉期突发支气管痉挛典型案例分享  

患者，女性，65岁，64kg,诊断右肺占位性病变，拟在全身麻醉下行右肺下叶切除术。患者既往患有慢性阻塞性肺病10年，每年发病1〜3次，伴有咳嗽、咳痰频繁。术前相关实验室检查及心电图大致正常，入手术室后测血压150/85mmHg、心率90次/分，釆用静脉注射丙泊酚80mg、芬太尼0.2mg、维库溴铵8mg全麻诱导，约2分钟时插入双腔气管导管，实施双肺隔离技术。插管后约1分钟手感气道压明显增高（贮气囊辅助呼吸），初步认为双腔气管导管到位不良，故借助纤査支气管镜重新安置到位，但机械通气报警提示其气道压高（45cmH2O。），并听诊双肺有哮鸣音与少量湿啰音，此时心率135次/分、血压180/95mmHg、SpO2 85%、PETCO2 58mmHg,因此判断患者发生支气管痉挛，即刻加深麻醉（吸入高浓度异氟烷、静脉注射右美托咪定50ug、静脉注射氯胺酮60mg）,并同时静脉注射地塞米松10mg,经双腔气管导管注入支气管内2%利多卡因5mL约15分钟后心率89次/分、血压120/80mmHg、SpO2 97%,PETCO2 45mmHg.气道压降至35cmH2O,半小时后PETCO2降至39mmHg、气道压降至25cmH2O。患者麻醉与手术顺利，术后送回ICU继续行呼吸机支持，2小时后患者意识完全清醒，且自主呼吸正常拔岀双腔气管导管，以后患者无异常情况。

笔记/杭博

排版/叮当丸子麻