CSCO乳腺癌诊疗指南为中国乳腺癌患者量体裁衣

  4月23日，2022CSCO指南会召开。作为国内肿瘤临床主要应用指南之一，CSCO指南有更新及时、基于中国临床诊疗实践等特点，深受中国广大肿瘤医生的喜爱。CSCO乳腺癌专家委员会（CSCO BC）制定的《2022CSCO乳腺癌诊疗指南》是最早出版的CSCO指南之一，至今已更新到第六版，乳腺癌精准分类、精确分层的诊疗推荐，也让指南逻辑更清晰、更具操作性。乳腺癌专场共分为总论、HER2阳性乳腺癌、HR阳性乳腺癌和三阴性乳腺癌四个主题。5位专家参与了讨论，主持人分别是山东省肿瘤医院于金明院士、孙逸仙纪念医院宋尔卫院士、哈尔滨医科大学附属肿瘤医院张清媛教授和河北医科大学第四医院耿翠芝教授。

江泽飞教授：《2022CSCO乳腺癌诊疗指南》更新解读

  CSCO副理事长兼秘书长、CSCO BC主任委员江泽飞教授表示，今年CSCO指南更新中更多是基于临床的需求、循证医学证据及医保政策的改变。CSCO新指南体现了中国研究、国际交流、论文发表、产品准入及医保报销。新指南第一个变化是指南工作委员会的变化，由CSCO理事长和基金会理事长共同担任指南工作委员会组长。副组长由副理事长、秘书长、监事长、前任理事长和指导委员会主任委员组成。

  江教授从宏观角度介绍了《2022CSCO乳腺癌诊疗指南》。新指南总体分为7部分，更加注重精准分类、精确分层，将乳腺癌诊疗分为激素受体阳性（HR+）、HER-2阳性和三阴性乳腺癌。如HR+的转移性乳腺癌（MBC）分层为没用过内分泌治疗、他莫昔芬治疗失败、非甾体治疗失败的或者甾体治疗失败，不同情况联合CDK46、联合西达苯胺等采取不同治疗策略。

  专委会也把近几年的某一些行业共识纳入指南中，如乳腺癌骨转移共识，未来会纳入乳腺癌脑转移共识。CSCO BC指南的人工智能版，今年也同步推出。人工智能版指南集成了专家的出诊信息、患者的医保分析、以及药品的供应情况。

  疫情防控期间的患者管理也纳入到了指南，以最大程度地降低疫情对肿瘤治疗影响，保护患者免受病毒感染，保证治疗的连续性。

殷咏梅教授：HER-2阳性乳腺癌部分更新要点

    CSCO副理事长、江苏省人民医院殷咏梅教授从HER-2阳性乳腺癌的新辅助治疗、辅助治疗和复发转移三方面，介绍了HER-2阳性乳腺癌的更新内容。

1、新辅助治疗

  在HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗Ⅰ级推荐方面，基于KRISTINE研究，将THP治疗细化为4周期（1B）和6周期（2A），如年龄＞60岁、肿瘤负荷较小、一般情况无法耐受含铂联合方案的患者，可考虑4个周期THP术前新辅助治疗；Ⅱ级推荐中新增了参加科学合理设计的临床研究，如目前临床正在进行的H+TKI、ADC药物新辅助临床研究等。

新辅助治疗后辅助治疗分两种情况：

（1）如果术前抗HER-2治疗仅使用曲妥珠单抗，获得病理完全缓解（pCR），I级推荐增加使用曲妥珠单抗和帕妥珠单抗（HP，2A级），这一推荐基于Aphinity研究，且HP已纳入医保可及性好；对于未达到病理完全缓解（non pCR）患者，Ⅲ级推荐增加HP后序贯奈拉替尼（2A）。

（2）如果术前抗HER-2治疗使用曲妥珠单抗+帕妥珠单抗，获得pCR患者推荐无变化；而对于non pCR患者，Ⅲ级推荐增加HP后序贯奈拉替尼（2A）。

图：HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗后辅助治疗路线图

2、辅助治疗

  新指南对于HER-2阳性乳腺癌辅助治疗中部分耐受性较差的患者，推荐考虑化疗的降阶梯治疗。即在腋结阳性、腋结阴性但有高危因素分层中，Ⅲ级推荐由序贯奈拉替尼，调整为TC+H（2B）。

此外，基于ExteNET研究，结合医保政策和奈拉替尼的可及性，在强化治疗中，对于淋巴结阳性H辅助治疗后，及淋巴结阳性HP辅助治疗后，序贯奈拉替尼分别作为Ⅰ级推荐（ⅠA和ⅠB）。

3、HER-2阳性MBC治疗

（1）原“未用过H，曾用过H但符合再使用”分层，调整为“H敏感”分层。

（2）H治疗失败分层：由于适应证的获批，T-DM1由Ⅱ级调为Ⅰ级推荐，Ⅱ级推荐中新增T-Dxd；由于产品可及性和临床研究结果，拉帕替尼＋卡培他滨方案由原Ⅱ级推荐调整为Ⅲ级推荐；基于SOPHIA和中国桥接研究结果及HER-2 CLIMB研究结果，Ⅲ级推荐新增马吉妥昔单抗＋化疗，TKI药物新增图卡替尼。

（3）新增TKI治疗失败的分层，这一更新基于临床需求、真实世界数据及HER-2阳性乳腺癌中国专家共识。

图：HER-2阳性MBC治疗优化

王晓稼教授：HR阳性乳腺癌更新要点

  中国科学院大学附属肿瘤医院/浙江省肿瘤医院王晓稼教授从辅助化疗等三方面带来他的报告。HR阳性早期乳腺癌主要从长期有效的内分泌治疗中获益，所以对早期患者可能内分泌治疗+化疗并不能做到1+1>1，这类早期患者需要多基因检测来预测其远期的复发风险，来决策是否需要化疗。

1、HR+乳腺癌术后辅助化疗

  HR+乳腺癌辅助化疗今年指南变化不大，主要是基于PLAN B的临床研究结果，对于复发风险较低患者TC方案细分为4个周期和6个周期。此外，28基因是基于亚洲人群进行的风险评估，为辅助治疗提供参考意见，所以在多基因表达谱检测中新增28基因检测。

2、术后辅助内分泌

  基于Monarch E研究和早期适应证获批，新指南中，绝经后人群术后辅助内分泌治疗增加了中高危人群的分层推荐，而在绝经前人群中调整了中低危人群分层。

  绝经后高危人群AI 5年基础上增加了“+阿贝西利2年”；绝经前高危人群在“OFS+AI”基础上，增加了“+阿贝西利2年”，或部分中危人群在“IFS+TAM”基础上增加了“+阿贝西利2年”。

3、晚期解救内分泌治疗

  3个CDK4/6抑制剂上市，使其成为一二线内分泌治疗的首选，适应证、医保及其他政策决定了临床决策与选择（阿贝西利更具优势）。根据既往内分泌治疗情况，分层更加细化，增加了CDK46i治疗失败分层，临床需求日益明显。

王树森教授：三阴性乳腺癌部分更新要点

  中山大学肿瘤医院王树森教授从新辅助治疗、辅助治疗和解救治疗三方面详细介绍了新指南中三阴性乳腺癌治疗更新。新指南中新增了三阴性乳腺癌新辅助治疗后的辅助治疗和辅助化疗后强化治疗等章节。

1、新辅助治疗

  在Ⅰ级推荐中主要是联合为主的方案，这部分没有更新，即蒽环联合紫衫方案，如TAC（1A）和AT（2A）等；Ⅱ级推荐主要是序贯为主，这部分新增了AC序贯TP（2A）推荐；Ⅲ级推荐中增加了化疗联合PD-1抑制剂，免疫治疗的加入主要基于KEYNOTE-522研究。

2、辅助治疗

  辅助治疗包括两类，新辅助治疗后的辅助治疗，初始治疗的辅助治疗。

新辅助治疗后的辅助治疗部分为2022新指南新增部分。对于pCR患者，新辅助已使用PD-1抑制剂者，辅助治疗继续使用PD-1抑制剂满一年（2B）。对于non pCR患者，Ⅰ级推荐卡培他滨（1A）；Ⅱ级推荐奥拉帕利（BRCA突变）（1B）；Ⅲ级推荐，新辅助已使用PD-1抑制剂者，辅助治疗继续使用PD-1抑制剂满一年（2B）。

3、解救治疗

  解救治疗分为紫衫类敏感和紫杉类失败两类。紫杉类敏感中Ⅱ级推荐增加白蛋白紫杉醇+PD-1抑制剂（2A）；Ⅲ级推荐增加奥拉帕利（2A）和化疗加PD-1抑制剂（2B）。

  在紫杉类治疗失败患者中，Ⅰ极推荐单药治疗增加艾立布林（1A），联合治疗增加优替德隆+卡培他滨（2A）；Ⅱ级推荐中单药增加戈沙妥珠单抗（2A）。

讨  论

青岛大学附属医院王海波教授体会最深的是本版指南精准分类、精确分层，对临床指导性更强、更加实用。

安徽省立医院潘跃银教授认为新指南中AI辅助决策系统是亮点，应该大力推广，对规范基层医生的诊疗特别有意义。

中山大学孙逸仙纪念医院刘强教授体会是指南中中国元素越来越多，原来主要以欧美推荐为主，但现在越来越多自己的药物、自己的临床研究、自己的解读，是为中国乳腺癌患者量体裁衣的指南。

广东省人民医院王坤教授表示，这是一部有特色的指南，代表了中国乳腺癌临床研究的水平和进步。

解放军总医院第五医学中心张少华教授表示，中国是乳腺癌发病大国，希望通过同道们的研究和努力，变成乳腺癌的一个强国。