肩关节镜手术中冲洗液外渗致颈部水肿压迫颈内静脉及术后压迫气道1例

来源：麻醉科

本文原载于中华麻醉学杂志, 2021,41(3)  : 377-378. DOI: 10.3760/cma.j.cn131073.20201006.00331

患者，女性，年龄64岁，身高154 cm，体重60 kg。拟于右侧肌间沟臂丛神经阻滞联合全身麻醉下行关节镜下右肩关节镜检、肱二头肌长头肌腱切断、肩峰成形手术。术前访视：高血压Ⅰ级，未规律服用降压药，入院时血压152/71 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。心、肺功能未见异常。血常规、生化检查均在正常范围。既往无劳累后呼吸困难、胸闷、憋气等。

患者入手术室前，在麻醉准备室行超声引导下右侧肌间沟神经阻滞(0.375%罗哌卡因20 ml)，操作顺利。入手术室后血压135/50 mmHg、心率60次/min、脉搏血氧饱和度100%。ASA分级Ⅱ级。常规心电监护，BIS及无创脑氧监测后予以麻醉诱导。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑2 mg、舒芬太尼20 μg、丙泊酚120 mg和顺苯磺酸阿曲库铵10 mg后，顺利置入气管导管，插管深度为22 cm，听诊双肺呼吸音清晰、对称，行容量控制通气，潮气量420 ml，通气频率12次/min，吸呼比1∶2，此时气道压为16 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，听诊双肺呼吸音清晰、对称。将患者置于沙滩椅位，右侧肩胛骨部垫软枕，头部固定在中立位开始手术。手术开始时未见生命体征指标剧烈波动，手术全程以手术敷料覆盖头部。在手术进行40 min后，患者双侧脑组织氧合指数由68%降至56%，右脑氧合指数低于左脑。此时血压110～100/65～50 mmHg，心率60～70次/min，脉搏血氧饱和度100%，气道压16～18 cmH2O，均未见剧烈波动。由于脑组织氧合指数较基线测量值下降<20%，且双侧脑组织氧合指数>55%，未予任何干预。约12 min后，双侧脑组织氧合指数逐渐恢复正常，右侧脑组织氧合指数仍然低于左侧。双侧脑组织氧合指数差异最大时，左脑为62%，右脑为57%。手术时间115 min，泵入肩关节镜冲洗液(0.9%生理盐水)4 L，总输液量1 000 ml，尿量300 ml，术中失血100 ml。术后打开无菌敷料，患者右肩、颈部明显肿胀。患者带气管导管进入麻醉复苏室进行复苏，20 min后患者意识恢复，气管插管状态下自主呼吸恢复，予以拔除气管导管，此时血压130/79 mmHg，心率89次/min，脉搏血氧氧饱和度96%。拔管后予以鼻导管吸纯氧5 L/min，脉搏血氧饱和度仅能维持93%～94%。观察30 min后，试图予以脱氧观察，氧饱和度降至88%～89%，完全不能进行脱氧观察。患者未诉明显不适，神志清楚，听诊双肺呼吸音未见明显异常。动脉血气分析结果：pH值7.35、PO2 58 mmHg、PCO2 35.3 mmHg、HCO3- 19.5 mmol/L、BE -6 mmol/L、Hb 112 g/L、Hct 33%。考虑发生臂丛神经阻滞并发症导致血气胸或冲洗液外渗压迫气道致负压性肺水肿可能，采用床旁超声(肺部超声和气道超声)鉴别诊断术后低氧血症的原因，结果显示：肺部超声无异常征象，但发现颈前部软组织水肿严重，颈前皮肤到气管前壁的距离明显增加，同时右侧颈内静脉较左侧相比明显受压。因患者静态下无明显呼吸三凹征，将其送往ICU继续观察，行胸片检查及面罩吸氧治疗。术后胸片提示：双肺纹理增多，左肺少许斑片影，考虑炎性可能。1 d后患者症状消失，生命体征稳定，颈部水肿消失，吸入空气状态下脉搏血氧饱和度为100%，转回普通病房。

讨论

肩关节镜手术已逐渐成为大多数肩关节疾病主要的手术方式，术中采用持续向关节腔间隙灌注冲洗液，以清除手术碎片和血液，并改善手术视野，因此冲洗液外渗是术后常见的并发症之一[1]，可造成肩颈部水肿、前胸壁水肿，甚至导致危及生命的上呼吸道梗阻[2]。术后脉搏血氧饱和度降低、呼吸困难、呼吸急促是患者的主要临床表现。其次，沙滩椅位肩关节镜手术与较高的神经系统并发症相关，全麻患者的脑缺氧事件发生率高达56%，如：脑缺血、中风、视神经损伤等[3]。

本例患者术中出现不明原因脑组织氧合指数一过性下降，术侧低于非术侧。全身麻醉状态下，血流重新分布，平均动脉压降低，脑血流自动调节功能受到麻醉药抑制，这可能是双侧脑氧合指数降低的原因。12 min后，患者双侧脑氧合指数逐渐恢复，但右侧仍然显著低于左侧，术后通过肺部超声和气道超声鉴别术后低氧血症的原因时，发现右侧颈部水肿压迫了右侧颈内静脉，且临近闭合状态，右侧大脑半球灌注减少，因此考虑这是术中右侧脑组织氧合指数下降并低于左侧的原因，与术中右侧脑组织氧合指数的波动情况相吻合。沙滩椅位的肩关节镜手术极易发生脑缺血缺氧事件，术中无创脑氧监测表现为脑组织氧合指数下降，应该考虑有无过度的控制性降压、体位相关的脑血流灌注不足、冲洗液外渗压迫颈部大血管等，必要时术后可采取床旁超声协助诊断。

此外，本例患者术后入麻醉复苏室，顺利拔除气管导管后出现低氧血症。在排除了术前肺部炎症和麻醉药物残留等因素后，还需要通过床旁肺部超声排除与臂丛神经阻滞相关的肺部损伤，如气胸、血胸等，同时也需要排除术后肺不张、胸腔积液、负压性肺水肿等肺部并发症。在排除上述并发症后，通过床旁气道超声征象考虑颈前部组织水肿轻度压迫气道导致发生术后低氧血症，而由于气道轻度受压患者未诉呼吸困难等不适。

临床上肩关节镜术中冲洗液外渗是造成肩关节镜手术患者气道梗阻的重要原因，主要以预防为主：1.术中注意保温，控制性降压，密切监测气道压力[4]；建议使用无创脑氧监测；2.建议使用全麻下气管插管控制呼吸，不建议使用喉罩；3.术后拔管前采用导管套囊漏气实验，鉴别患者是否存在气道水肿[5]；4.术后测量颈围，颈围较术前增加超过4 cm提示气道水肿的风险增高[6]；5.手术时间尽量限制在120 min，冲洗液灌注应小于20 L[7]；6.术后及时应用气道超声及胸部X线进行诊断。一般情况下，冲洗液外渗导致颈肩部水肿通常在术后24 h内消失，不会造成严重的并发症。

综上所述，沙滩椅位肩关节镜手术由于体位特殊性，术中易发生脑血流灌注减少，在不改变手术时间及手术治疗效果前提下，监测脑氧饱和度，这有助于早期提示体位引起的脑缺氧事件的发生。此外，肩关节术中需使用大量冲洗液，冲洗液外渗致颈部水肿可压迫颈部大血管、气道等重要结构，可出现脑组织氧合指数下降和低氧血症同时发生的可能。因此，沙滩椅位肩关节镜术中建议使用无创脑氧监测，有利于医生早期提示和预测脑缺氧事件的发生；术后采用床旁超声可协助鉴别诊断肺部并发症和气道并发症。

利益冲突

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

略