实例剖析|填不好病案首页会带来怎样的影响？

　　数说医疗

　　护理记录病历未封存，无法鉴定医院赔偿22万;

　　病历管理不规范，导致百万赔偿;

　　在DRG实际付费的第一年，我们科室亏了500万;

　　因主要诊断与手术操作不相匹配入错组，医院亏损18000元;

　　医疗机构因病案首页数据问题被通报并取消等级评审资格;

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　　如此种种，大家应该都有所耳闻，深度剖析诸多此类事件背后问题症结，那就是病案。

　　现今，病案信息数据质量长期被忽视带来的的危害逐渐显现，已然成为医疗信息化建设的短板，严重制约医疗整体发展能力提升，直接影响医院业务收入，病案首页质量已引起医院管理者的高度重视。

　　病案首页何以如此重要?

　　病案首页作为病案中信息最为集中、核心的部分，涵盖了患者的基本信息、医疗信息和费用信息三部分，对于医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。

　　1、卫生信息服务

　　随着医院信息化的发展，以病案为核心的医院核信息系统，对于医院等级评审、绩效考核、单病种、临床路径有重要影响。

　　比如三级公立医院绩效考核指标体系中，55个指标中有24个是关于医疗质量，其中7个指标的数据直接来源于病案首页，占所有指标的12.7%，占医疗质量指标的29.2%，病案首页重要性不言而喻。

　　2、科学管理

　　对病案首页上各项目进行汇总统计，所得数据经统计学处理，可清晰反映医院质量和效益，为医院领导者指导各科室下一步工作的依据，为上级各级领导科学管理提供决策数据。另外数据能全面地反映医院诊治病人的情况和医院管理的水平，有利于医、教、研服务发展。

　　3、医保付费

　　病案首页是DRG医保付费的主要数据来源，病案首页数据质量直接影响DRG最终分组结果。如缺少合理可靠的质量控制，那么DRG的分组就会产生极大的变异，此类变异可从变异系数中发现。质量控制是否合理可靠，取决于DRG分组过程中依据的分组变项是否精确可靠。因此，DRG 分组的精确性和可靠性与病案首页的质量息息相关。

　　病案的首页不仅必须精准，而且必须完整。精准性涉及病案首页的效度，而完整性与病案首页的信度有关。

　　病案首页对DRG的影响，下面为大家举例说明：

　　1、主要诊断

　　主要诊断：白内障 其他诊断：2型糖尿病 DRG组CS39为眼科疾病

　　主要诊断：2型糖尿病 其他诊断：白内障 DRG组KS15为糖尿病

　　解析：两个病历虽疾病相似，都是白内障和2型糖尿病，但由于主要诊断选择不同。影响到DRG分组的第一步，主要诊断分类不同，最终导致不同的DRG组。

　　2、其他诊断

　　以下为欧洲一个经典病历

　　主要诊断：I21.1 心肌梗死 DRG：F60B 价格2900欧元

　　主要诊断：I21.1 心肌梗塞 其他诊断：肺炎、心衰、脓毒症 DRG：F60A 价格4400欧元

　　主要诊断：I21.1 心肌梗塞 其他诊断：肺炎、心衰、败血症 操作PCI术、心脏导管 DRG：F24A 价格7800欧元

　　额外的机械通气十天 总价格18300欧元

　　解析：从这个案例可以看出，其他诊断以及手术操作对于DRG的影响也不容小觑，直接体现了相同疾病下的不同严重程度，并且手术和操作也常是临床医生遗忘的角落，不仅影响DRG分组器对该患者疾病严重程度的准确判断，也影响了DRG相关指标数据的准确性以及医保付费的费用。

　　3、主要诊断与手术操作的匹配关系

　　主要诊断：慢性乙型病毒性肝炎 手术操作：子宫下段横切口剖宫产术

　　分组结果：无法入组

　　原因分析：主要诊断与手术操作不匹配

　　结果：降低DRG入组率

　　4、疾病分类和手术分类编码准确

　　DRG编码以国际疾病分类(ICD)的编码原则为基础，疾病分类(ICD-10)和手术分类(ICD-9-CM-3)是对患者疾病诊断和治疗信息的加工过程，是病案信息管理的重要环节，是影响DRG 分组的重要因素。疾病编码和手术操作编码不精准导致病案不能入组，或者入组错误，则会直接影响医保付费。

　　美国DRG的分组中包含了医疗费用和住院日两个因变项，最主要的原因是从医疗费用和住院日的交叉分析中可以看出病案首页的准确性与可靠性。

　　国内目前医院病案质量的管理基本依靠人工进行，病案质控工作只能实现抽查，耗时费力，管理覆盖率较低。随着医院信息化程度的提高，现有的病案质控方式不能满足医院提升病案质量、医疗管理、及医保付费改革以及信息化管理需求，因此如何对病案进行信息化质控、管理成为医院研究和实践的重点。

　　信息化赋能病案首页数据质控

　　利用信息化手段对病案进行内涵质控是医务处的工作的一场重大改革，它使病案室摆脱了现有的终末质控随机抽取质控方式，确保每份病历都能够质控，以此实现全覆盖的病案质控方式、提升病案质量、获取最真实的病案数据等。

　　今创病案首页质控系统内置万余条首页和医保清单质控规则，从完整性、合理性、规范性等多角度实时全面质控，实现从临床到质控部门的完整质控流程，从数据源头提高首页数据的质量。

　　在临床医生填写完首页数据后，系统根据主诊断、手术编码、患者基本信息等将疾病进行自动DRG分组结果展示，包括DRG名称、DRG分组、DRG权重等，另还会显示费用、住院日等标杆值预警与异常行为预警，有效提高DRG入组率，推进DRG/DIP付费方式在院内的顺利进行。

　　系统内置全面的数据统计分析模板，多维度分析，为病案室、质控科等部门合理开展病案首页质量监控和重点指标问题追踪提供数据基础，为提升病案质量、科室/医院的医疗管理及医疗服务提供了数据支撑。

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