【典型案例分析】中期评估代问诊后，CR改判PR

导语

“典型案例分析”是淋巴瘤之家的一个精华栏目，收录了淋巴瘤之家为病友们进行代问诊积累起来的典型病例以及疑难病例，希望帮助大家通过专家们的解答能进一步了解并拓宽治疗思路。

本期与大家分享的是代问诊于2022年1月4日的霍奇金淋巴瘤的病例，四疗评估后就后期放疗问题进行咨询。代问诊专家在这位病友近期的一次病理会诊中发现了肿瘤残存的证据，将疗效评估改为了部分缓解，因此建议暂缓放疗，先通过两个周期联合靶向治疗的更换方案彻底将残余肿瘤细胞清除干净后再接放疗治疗。

在专家治疗意见的帮助下，这位病友的治疗最终取得了令他满意的效果。他现在已经完成全部治疗，身体恢复得很好，每天都会画一些速写和油画，生活很充实。

患者资料

男性，25岁，阑尾术后(2017年)。

2021.8.5因颈部淋巴结肿大入院检查，查血示：脂蛋白a 186.2 nmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.48 mmol/L，乳酸脱氢酶521 U/L，羟丁酸脱氢酶416 U/L，血沉33 mm/h，白细胞12.21*10^9/L，中性粒细胞8.25*10^9/L，血红蛋白147 g/L，血小板531*10^9/L。

2021.8.19病理诊断：(左锁骨上低回声结节穿刺)不除外经典型结节硬化型霍奇金淋巴瘤。

免疫组化：CD30(+)，CD15(+)，PAX-5弱(+)，MUM-1(+)，CD3(-)，CD20(少数+)，CD5(-)，CD79a(-)，CD21(-)，CD10(-)，Bcl-2(-)，Bcl-6(-)，Ki-67(+)约30%。

2021.8.27病理会诊诊断：(颈部淋巴结切除活检)经典型霍奇金淋巴瘤，结节硬化型。免疫组化: CD30+，CD15部分+，Fascin+，Oct2+，Ki67大细胞+，PAX5弱+，CD21残留FDC+，CD3-，CD5-，CD20-，CD45-，CD4-，CD8-，CD10-，Bob1-，EBER-。基因重排: IGH、IGK、IGL、IGH(DH-JH)、TCRD、TCRγ、TCRβ均阴性。

2021.8.30行PET-CT：双颈部(左III区较大约3.6*2.7cm,SUVmax29.0)及双锁骨区(右锁骨区较大约2.9*2.1cm,SUVmax24.3)、纵隔(最大截面约3.9*6.9cm,SUVmax16.4)、内乳及膈上(4R区大小约4.1*5.2cm,SUVmax17.5)多发淋巴结，代谢增高，淋巴瘤征象可符合；胸膜轻度增厚；双肺少许慢性炎症；阑尾术后所见(纵隔血池SUVmax2.0,肝脏血池SUVmax4.0)。

2021.9.1、9.1予以第1周期ABVD方案(多柔比星脂质体40mg+长春地辛4mg+博安霉素8.73mg+达卡巴嗪675mg)治疗。

2021.9.2骨髓活检：骨髓中可见部分造血细胞，粒红比例大致正常，粒系各阶段细胞可见，以中幼及以下阶段细胞为主；红系各阶段细胞可见，以中晚幼红细胞为主；巨核细胞数量大致正常；少量淋巴细胞散在分布。网状纤维染色(MF-1级)。

2021.9.30予以第2周期ABVD方案治疗，剂量同前。

2021.10.27 行PET-CT：原有多区域(双侧颈部、双侧锁骨区、纵隔、内乳区及膈上)淋巴结病灶体积缩小，代谢活性降低(大者约5.4*2.1cm,SUVmax2.9)，提示治疗有效；双侧后壁胸膜良性肥厚；痔疮(纵隔血池SUVmax1.7,肝脏血池SUVmax3.1)。

2021.10.29、11.12予以第3周期ABVD方案(吡柔比星65mg+长春地辛4mg+博安霉素8.73mg+达卡巴嗪675mg)治疗，由于手足综合征明显停用脂质体阿霉素。

2021.11.26、12.10予以第4周期ABVD方案治疗，剂量同前。

2021.12.13病理会诊：(左锁骨上穿刺活检)、(颈部淋巴结活检)淋巴结经典霍奇金淋巴瘤，结节硬化型。免疫组化：MUM1(大细胞+)，P53(大细胞+)。

2021.12.23查血示：总胆红素4.6 μmol/L，球蛋白16.6 g/L，免疫球蛋白5.99 g/l，单核细胞13.4%，红细胞4.23*10^12/L，血红蛋白129 g/L。

2021.12.27行PET-CT：原双侧颈部、双侧锁骨区、纵隔、内乳区及膈上淋巴结病灶体积缩小，代谢活性降低(最大位于纵膈,大小约3.2*2.5cm,SUVmax3.4)，Deauville评分为2分，提示治疗有效；右肺上叶局灶性炎症；痔疮。(纵隔血池SUVmax2.0,肝脏血池SUVmax3.6)

治疗疑问

1、根据患者4疗后的评估结果，请给出疗效评价。

2、主治建议放疗，请问是否可行？患者获益如何？远期副作用有哪些？如建议放疗，适型调强和TOMO放疗该如何选择？大概的剂量如何把控？

3、放疗后需要做什么检查评估？是否还需要再行2疗程巩固？

4、之后随访期有哪些注意事项？

5、患者预后如何？

专家解答

1、根据四疗后PET-CT检查结果来评估疗效，整个治疗的效果还是不错的。绝大部分病灶都得到有效控制，病灶缩小的同时，代谢也减低。PET-CT评分应该是3分而不是2分，也是一个不错的结果。但是最大的包块在纵隔，大于3㎝，活性也大于3，同时12月13号有一个病理检查，如果是四疗后的锁骨上穿刺活检，那就提示四疗后还有残余病灶没有清除干净。疗效应该评判为部分缓解。

2、霍奇金淋巴瘤1-2期的病例，在化疗达到缓解之后，一般都建议做局部放疗。只有通过放疗才能够把化疗没能够杀死的残余肿瘤细胞清除的更干净。也就有可能达到治愈的结果。

根据目前化疗的结果，病情确实是达到了有效控制，可以去做放疗。但是我觉得如果能够再做两个疗程的治疗，把病灶控制的更彻底，然后再去做放疗，可能效果会更好。这个治疗方案，不能用原有的ABVD方案，需更换治疗方案，改用GVD方案联合PD-1抗体。通过这个方案尽快的清除残留的肿瘤细胞。只有彻底的清除干净残留肿瘤细胞，再做放疗时候效果就会更好。

关于放疗，对于霍奇金淋巴瘤来说，对放疗的精准度要求不高，只要受累的淋巴结区域能够照射到就好。如果有病灶在靠近心脏旁边，为减少副作用，选择放疗的条件就会提高。所以放疗时尽量参考放疗科医师的意见，包括放疗的方式，剂量和次数，由专业人士来安排这些治疗的要求。

3、放疗后一般要休息三个月，这期间不做特殊治疗，就是休息。由于这段时间是放疗发挥作用的时间，也是容易出现放疗副作用如放射性肺炎的时期，所以需要定期门诊检查血像和胸部CT，有什么不舒服及时和医生联系，到医院去做必要的检查。避免劳累，减少感染。没有特殊情况，可以不用药物治疗。在三个月后做一次全身PET-CT检查，评估疗效。根据检查，如果没有特殊情况，多数病例需要再做两个疗程的巩固化疗，然后再结疗。这两个疗程的方案，仍用GVD方案联合PD-1抗体。

4、本例是二期病例，总体来说，对治疗反应还算好。治疗前的病灶没有巨大包块，也没有结外病灶，年龄，血像，全身情况没有不利的影响。

总体来看预后没有明显不良因素。

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