文献学习•对于甲状腺癌，做的少可能获益更多

这篇文献的题目大致意思是：对于分化型甲状腺癌患者来讲，不减少过度诊断就不可能减少过度治疗。

在前言中，研究者提到20–60%的分化型甲状腺癌患者存在颈侧淋巴结转移，然而由于这种转移的惰性特征，区域淋巴结的累及在年轻患者中具有可忽略的预后价值。

因此，荷兰国家指南提出了一种更保守的区域淋巴结处理方法，该指南指出:“虽然使用超声和超声引导抽吸细胞学检测甲状腺癌的小颈部淋巴结转移是可能的，但这种方法的术前益处是有限的，因为颈部淋巴结转移仅具有边际预后意义。”该指南还规定，对于术前已发现的小的(＜1 cm)甲状腺癌颈淋巴结转移，可考虑采取观望态度。尽管采用了更保守的方法，但荷兰人群 10年总生存率非常高，与采取更激进措施的其他国家人群的生存率相当。

本研究共有1108例DTC患者，其中男性221例，女性887例。中位年龄为48.3岁(范围3至86岁)，中位观察时间为68个月(范围0至142个月)。将患者分为三组：第1组未触及淋巴结也未行颈部淋巴结超声检查；第2组，触及淋巴结，伴或不伴有颈部超声检查；第3组未触及淋巴结也未行颈部淋巴结超声检查。结果显示：组间生存率无统计学显著差异(p = 0.841)，无论在单变量还是多变量分析中，颈部超声检查与总生存率均无显著相关性。

图1   三组患者的生存曲线。

第1组:未触及颈部淋巴结也未行术前超声检查的患者；第二组:术前有或无超声检查的颈部淋巴结可触及的患者；第三组:未触及颈部淋巴结但术前有超声检查的患者

研究者认为：分化型甲状腺癌有很高的生存率，根据结果，术前颈部淋巴结超声对长期复发和存活没有预后价值，术前诊断发现的颈部转移的手术治疗也没有预后价值。

研究者进一步分析到， 在处理一种预后如此良好的疾病时，主要的问题是过度诊断和过度治疗所导致的不必要的发病率。由于中央区淋巴结清扫（CND）和颈侧部淋巴结清扫（LND）是甲状旁腺功能减退症和神经损伤比例较高的手术，因此应尽可能避免。避免不必要手术的一个可能方法是省略颈部淋巴结的术前超声检查。

根据研究结果，术前未行超声颈淋巴结评估的生存率与术前超声组相似，令人意外的是，其局部复发率低于术前超声组。另一方面，单用临床评估而不使用超声可以使患者免于不必要的淋巴结清扫。在本研究的48名患者中，仅因为术前颈部超声检查的阳性结果才进行LND。

研究者认为，一旦患者被告知超声检测到并经FNA确认的淋巴结转移，决定省略淋巴结清扫是非常困难的，并可能导致不必要的患者压力。重要的是尽可能减少术前使用超声评估颈淋巴结的频率并更有选择性地使用。一个合理的折衷方案是，仅在年龄大于55岁的患者中术前使用超声评估颈淋巴结，因为研究表明此时颈侧淋巴结转移导致无复发生存率和疾病特异性生存率下降。

作者还提到， 分化型甲状腺癌患者因过度诊断而导致过度治疗的另一个重要方面是额外使用辅助性放射性碘消融。超声检测到淋巴结转移的患者属于ATA中等风险水平，根据ATA指南中的建议，在甲状腺全切除术后应考虑放射性碘辅助治疗，然而这些可能是过度治疗。

作者通过研究得出以下结论：对于分化型甲状腺癌患者，术前超声检查颈部淋巴结的益处可能是有限的。为了避免以淋巴结清扫和辅助放射性碘消融的形式出现的过度治疗，建议采用“少即是多”（“less is more”）的处理策略。也就是对于分化型甲状腺癌“做的少，可能获益更多”。

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