【麻醉热点】术前肝功能检查异常

术前肝功能检查异常

  病例 形式：回顾病例分析    

患者，男，39岁，身高183cm，体重80kg，因滑雪损伤左侧前交叉韧带，拟行左侧前交叉韧带修复术。既往有高血压病史，使用氢氯噻嗪治疗。手术史：一年前于吸入全身麻醉下行右腹股沟斜疝修复术。社会史包括偶尔饮酒，无吸毒史。生命体征如下：血压140/90mmHg；心率88次/分；呼吸12次/分；体温正常。余体格检查无明显阳性发现。

骨科医生安排了一系列实验室检查，包括全血细胞计数、凝血功能、血电解质及肝功能。除谷草转氨酶（aspartate aminotransferase , AST）65 IU/ L（正常范围，10~34 IU/ L）和丙氨酸氨基转移酶（alanine amin - otransferase , ALT）55 IU/ L（正常范围，8~37 IU/ L）以外，其余实验室检查结果均在正常范围。总胆红素和碱性磷酸酶水平以及国际标准化比值（INR）均在正常范围。

由于肝功能结果异常，麻醉医师拒绝在门诊手术中心为其实施麻醉，并建议进一步完善检查。

 讨论  

由于缺乏相关的前瞻性研究，患者术前无症状的肝功能检查异常使麻醉医师在评估患者围手术期间肝脏风险的时候陷入两难境地。术前评估术后发生肝功能不良的风险不仅需要考虑肝功能检查异常的程度和是否存在活动性炎症及胆道疾病，还要考虑到外科手术本身。

对于无症状的肝功能检查异常的患者，首要考虑的问题是为何最初会安排这项检查。不加区别进行实验室检査揭示无症状患者肝功能升高，将导致其手术延迟。因为实施麻醉可能导致患者术后肝功能不良以及继发疾病和死亡。只有小部分人群会出现肝功能检查异常，包括ALT、AST和碱性磷酸酶。在精神疾病患者（酗酒和使用违禁药物是主要因素）中这一比例高达36%。而仅不足1%的无症状患者出现有临床意义的肝功能不良。因此，单独依靠实验室结果很难获得具有诊断意义的发现。相反，针对这类患者通过特定病史询问及可诱发活动性肝胆疾病症状和体征的体格检查最为合理。包括：右上腹疼痛或压痛、巩膜黄染、瘙痒症、疲劳、厌食、恶心或呕吐。肝硬化红斑常显而易见。但仍应问诊患者的慢性肝炎、Wilson病、色素沉着病、糖尿病和输血史。所有药物、维生素、草药均应视为有潜在肝脏毒副作用，并且应问诊患者摄入酒精的频率和方式。最后，还应该问及患者特定病史，包括：违禁药物的使用、是否有纹身、生食海鲜和性生活情况。如果详细的病史和体格检查未能发现肝功能异常的病因，有理由假设先前的异常发现为假阳性，需要复查。肝功能轻度升高（正常值两倍以内）在麻醉和（或）手术前不需要进一步检查。若肝功能超过此范围，则需要对各项特殊异常进行详细的分析。另外，在健康人群中肝功能检查结果异常同样提示亚临床急性进展或慢性疾病，前者如病毒或毒素介导的肝炎，后者如慢性肝炎。

ALT和AST同时异常往往提示肝细胞损伤。ALT升高较AST显著提示病毒性肝炎，AST升高较ALT显著提示酒精性肝损伤。碱性磷酸酶和血清r-谷氨酰基转移酶升高提示肝胆疾病，尤其是肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积。肝功能异常的进一步评估应包括合成功能的评估，需要检查血清胆红素、白蛋白和凝血酶原时间（通过INR表示），后者是肝脏合成功能的敏感指标，由于重要凝血因子合成受损，凝血酶原通常在肝胆损伤24小时内发生改变。

目前，尚无前瞻性的、随机对照试验评价无症状肝功能升高患者围手术期麻醉及手术风险，对于此类患者建议方法如图14.1所示。

考虑到急性肝炎患者围手术期的发病率和死亡率，多数文献建议择期手术应延缓直至异常肝功能好转。脂肪变性或脂肪肝患者术后也有可能发展为肝衰竭，尤其是行大型腹部手术。此外，应在择期手术之前对慢性肝炎患者进行评估以搜寻肝脏合成功能障碍的迹象。若手术不能延迟或取消，术中应维持肝脏血管灌注，避免可加速肝衰竭和（或）肝性脑病的因素。

最后，肝功能异常且具有肝硬化临床表现的患者术后发展为肝衰竭的风险取决于肝硬化的阶段和手术种类。肝硬化患者术前风险评估通常使用Child-Tur-cotte-Pugh评分系统（表14.1），偶尔结合终末期肝病模型（MELD，表14.2）。Child-Turcotte-Pugh C级患者禁忌行择期手术。另外，INR升高、低蛋白血症、术前感染或存在脑病的肝硬化患者最好避免择期手术。

表14.1 改良Child-Turcotte-Pugh评分系统

*Child A级5～6分，B级7～9分，C级10～15分

*胆汁淤积性疾病（如原发性胆汁性肝硬化），胆红素水平与肝功能损伤成比例，应当加以补充。基于这些情况，胆红素水平<4mg/dl计1分，4～10mg/dl计2分，>10mg/dl计3分。

表14.2 MELD评分

注：INR：国际标准化比值；MELD：终末期肝病模型

然而，手术本身可能是术后肝功能障碍的最重要的危险因素。腹部手术似乎可以显著降低整体肝脏血流，尤其是因肝细胞癌行肝切除的肝硬化患者。对于术前已存在肝功能障碍的患者，心胸手术与高死亡率相关。心肺转流可通过多重机制加重术前已存在的肝功能障碍，其机制包括肝动脉和门静脉低灌注，低心输出量综合征，微小或巨大栓子，细胞介素或氧自由基生成，及血管活性药物和麻醉药物的影响。

在评估本病例患者时，尽管该患者的肝功能检查结果轻度升高，但是前交叉韧带手术本身导致术后肝功能衰竭的风险非常重要。本例患者肝功能升高程度提示术后肝功能障碍风险极小。肝功能升高可能与酒精摄入有关，而酒精摄入与双氢克尿噻对胆汁淤积的影响有关。复查肝功能可以首先排除疾病是否处于进展期。

笔记/关勇

排版/肉肉

  关键信息  

1． 无症状的肝功能升高患者接受麻醉可能面临或不面临严重围手术期风险。

2． 明确的肝功能检查结果异常提示术前用药、饮酒和活动性炎症的影响。

3． 仅需对有肝功能障碍病史和体格检查证据的患者考虑做术前肝功能检查。

4． 应该根据手术本身和肝功能改变的程度决定是否对肝功能检查结果异常的患者施行手术或麻醉。

  问题   

 01  

以下血清水平哪个与围手术期发病率有关：

A .ALT 55 IU/L

B .胆红素3.6mg/dl

C .INR 1.6

D .AST 90 IU/L

E .碱性磷酸酶42mg/dl

答案：D

02

行全髋关节置换手术的患者具有肝硬化红斑和轻度腹水，术前实验室检查包括血清蛋白水平2.7g/L, INR 2.8，血清胆

红素水平4mg/dl，该患者下一步最恰当措施应为：

A .治疗性穿刺术

B .术前输注血浆

C .延期手术

D .输注5%白蛋白

E .避免吸入性全身麻醉药

答案：C

03  

对术前有慢性活动性肝炎患者以下哪项手术与术后肝功能障碍有关：                                                                                                                                            

A .肺切除术

B .结肠部分切除术

C .双侧全膝关节置换术

D .颈动脉内膜切除术

E .全甲状腺切除术

答案：B

END  

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