图文详解 | 肩关节后侧入路

后侧入路可以显露肩关节的后面和下面，虽然很少应用，但可以用于以下情况：

• 1.习惯性肩关节后脱位或半脱位修复术。

• 2.肩胛孟截骨术。

• 3.肿瘤活检或切除术。

• 4.肩关节后方隐窝游离体摘除术。

• 5.脓肿的引流术(该入路有利于卧床的患者在正常位置下行体位引流)。

• 6.治疗肩胛颈骨折,特别是伴有锁骨骨折（漂浮肩)者。

• 7.治疗肱骨近端后侧移位骨折。

患者体位

患者侧卧位于手术台，患肩向上。铺巾时需使患肢术中能自由活动(图1)。术者可站在患者后面，还要注意患者的耳不要在头下打折。

图1 肩关节后侧入路的患者体位。铺巾时需使患肢能自由活动。

体表标志与切口

# 体表标志

肩峰和肩胛冈形成一连续的弓形结构。肩胛冈斜跨于肩胛骨背侧上部的4/5，终止于肩胛骨内侧缘的一个呈扁平、光滑的三角区带，体表易于扪及肩胛冈。

# 切口

沿肩胛冈的全长作一直线切口，向外侧延长至肩峰后角处（图2)。

图2 沿肩胛冈的全长作一直线切口，延长至肩峰后角处，可以将切口的内侧端弯向远端以扩大显露程度。

神经间平面

神经间平面位于小圆肌和冈下肌之间，前者由腋神经支配，后者由肩胛上神经支配(图3)。

图3 位于小圆肌(腋神经)与冈下肌（肩胛上神经)之间的神经间平面。

浅层显露

辨明三角肌在肩胛冈的起点，从起点处剥离该肌。三角肌和下方冈下肌之间的平面很难分辨出，主要因为在分辨这个平面时容易过于靠近骨，从而导致将冈下肌从肩胛骨上剥离下来。在切口的外侧，分辨此平面比较容易。一旦找到该平面，将三角肌牵向下，显露冈下肌，这样就不难拓展平面(图4)。注意此平面也是一个神经间平面，三角肌由腋神经支配，冈下肌由肩胛下神经支配。

图4 辨明三角肌的起点、肩胛冈及其起点的附着，沿肩胛冈由外向内剥离该肌。

深层显露

辨明冈下肌和小圆肌间的神经间平面，用手指做钝性分离拓展该平面。此平面很难分辨(图5)将冈下肌向上牵开，小圆肌向下牵开，即可显露关节孟和肩胛颈的后方（图6)。现在肩关节囊的后下角显露出来了。要探查关节，则在接近肩胛骨边缘处，纵行切开关节囊（图7、8）。

图5 辨明冈下肌和小圆肌之间的神经间平面。注意该平面很难辨明。

图6 向上牵开冈下肌，向下牵开小圆肌，显露肩关节囊后部。

图7 靠近关节孟切开关节囊。

图8 牵开关节囊，显露关节孟、肩胛颈及肱骨头。

危险

# 神经

腋神经在小圆肌下缘穿出四边孔，沿小圆肌下缘进行的分离可能损伤此神经，故辨明冈下肌和小圆肌之间的间隙很重要，并要将手术操作保持在该间隙内。

肩胛上神经从冈上窝进入冈下窝时，绕经肩胛冈的基底部，支配冈上肌和冈下肌。在肩关节后侧入路中，不可过度地向内侧牵拉冈下肌，以避免造成肩胛上神经被挤压于坚硬的肩胛冈的外侧缘，导致神经麻痹（见图9)。

图9 冈下肌的外侧部和小圆肌已被切除，显示关节囊。旋肩胛动脉及肩胛上神经围绕肩胛冈的外侧缘弯向内下，腋神经从四边孔中穿出，分成很多支。内侧支支配小圆肌。可见桡神经经过三边孔，进入肱骨上部的桡神经沟。三边孔由上方的大圆肌下缘、内侧的肱三头肌长头和外侧的肱骨干组成。

# 血管

旋肱后动脉与腋神经伴行，在小圆肌的下缘通过四边孔，此动脉损伤后出血难以控制。分离时保持在正确的肌间平面内，可避免损伤此动脉（见图10)。

图10 从肩胛冈分离三角肌后部，显露冈下肌、小圆肌和大圆肌，还有肱三头肌的外侧长头。四边孔的边界上方为小圆肌的下缘，外侧为肱骨外科颈，内侧为肱三头肌长头，前方为大圆肌的上缘。旋肱后动脉和腋神经穿过四边孔。

• 冈下肌起点：肩胛骨冈下窝的内侧3/4。止点：肱骨大结节中央面。作用：外旋肱骨。神经支配：肩胛上神经。

• 小圆肌起点：肩胛骨的腋侧缘。止点：肱骨大结节最下面。作用：外旋肱骨。神经支配：腋神经。

如何扩大切口

# 局部措施

为了更好地显露深层肌肉，在切口的外侧缘劈开三角肌。为了更好地显露肩关节的后方，在距肱骨大结节上肌止点1cm处剥离冈下肌，向内侧牵开该肌，注意不要损伤肩胛上神经，此神经紧靠肩胛冈下进入冈下肌的深面，这样的显露对于正确放置后方骨块很有必要(图11)。

图11 靠近肱骨大结节止点处切断冈下肌，并向内侧牵开以扩大显露肩关节。注意轻柔牵拉冈下肌，以防牵拉肩胛上神经，该神经在冈下肌的深面进入该肌。

# 延长措施

没必要延长切口，因为该切口唯一的作用是显露肩关节的后面。

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