什么是侵袭性垂体瘤？侵袭性垂体瘤怎么治疗？

　什么是侵袭性垂体瘤？垂体瘤是颅内好发的脑外肿瘤之一，约占颅内肿瘤的10%－15%，占鞍区肿瘤的33%－35%。垂体瘤起源于腺垂体，在组织学上属于良性肿瘤，但少数垂体瘤呈侵袭性生长，生物学行为似恶性，称为侵袭性垂体瘤。此类肿瘤由于侵犯周围组织结构致手术难以彻底切除、术后易复发。可发生于任何年龄，以30－60岁多见，60岁以上少见，10岁以下罕见，性别无明显差别。根据垂体瘤的生物学行为可分为非侵袭性垂体瘤、侵袭性垂体瘤。侵袭性垂体瘤是由Jefferson于1940年首先提出，是指垂体瘤细胞侵犯邻近周围正常组织结构(硬膜、骨质、脑、窦腔等)并引起相应的组织结构破坏。随着影像学技术的迅速发展，对侵袭性垂体瘤的影像研究不断增多。

　　大多数垂体腺瘤表现出良性特征，多年来复发率缓慢，其自然史受手术切除的解剖学限制因素所支配。然而，有一些腺瘤亚型表现出快速复发和对治疗的抵抗耐药性。许多中心认为Ki-67为7%-10%更与临床相关，可预测进袭性行为。在目前的分类中，虽然Ki-67仍然是进袭性行为的重要标志，但没有定义阈值，肿瘤侵袭(海绵窦或斜坡侵袭)的额外证据也应被视为临床进袭性行为的标志(表2)。

　　表2，侵袭性垂体瘤的影像标志

　　侵袭性垂体瘤怎么治疗？

　　在北美和欧洲有一些基于治疗复发性垂体瘤和侵袭性垂体瘤的指南。两者的共同之处是建议这些肿瘤由专门的垂体外科医生进行MDT治疗(表6)。

　　表6，来自神经外科医师大会(CNS)和欧洲内分泌学会(ESE)的现行关于复发性垂体腺瘤管理的指南摘要。

　　神经外科医师大会的指南是基于2级和3级证据，建议对术后残留进行早期放疗(CRT或SRS)，以减少未来进展的风险。然而，他们承认这一建议是基于有限的证据，并指出手术切除后放疗的时机需要进一步研究。他们还推荐重复切除作为复发或残留腺瘤的主要干预手段，保留CRT或SRS针对手术风险高的患者。

　　欧洲内分泌学会的进袭性垂体瘤管理指南还建议在考虑其他的治疗方案之前,由专家再次手术,但建议只在在有进袭性行为的临床指标,如肿瘤侵袭性或ki-67高时，对初次手术后残留进行辅助RT。建议对记录到有肿瘤生长的进袭性垂体瘤或垂体癌用替莫唑胺化疗,虽然这是基于低质量的证据。对于该病病程中的哪个阶段应考虑使用TMZ，也没有建议。虽然这两个指南都是基于低质量的证据，但它们为目前的做法提供了一个框架。

　　进袭性垂体瘤应及早发现，并专门制定治疗方案概述。在大多数情况下，我们倾向于考虑早期重复手术，目的在最大限度地安全切除肿瘤，以对无功能腺瘤长期保护视力和对功能性腺瘤达到生化缓解。在可能的情况下，目的是保持正常的垂体功能，避免放疗，以减少长期垂体功能减退的发生率和降低辐射暴露。患者对术后再手术的耐受性往往比对传统的分割放射治疗的好。在大多数无功能腺瘤中，复发率较低，复发间隔相对较长，可以在首次观察到明显复发后再进行手术。

　　考虑到功能性腺瘤非手术治疗的低治愈率(泌乳素瘤除外)，再次手术提供了最好的内分泌缓解机会。残留肿瘤应通过薄层MRI和(功能性)PET成像来确定手术靶区，并在必要时使用扩大入路来达到缓解。如果再次手术失小或者在成像上没有残留肿瘤的证据，可以考虑SRS。

　　进袭性垂体瘤通常需要多模式治疗和反复抢救性干预。可能会越来越多地使用替莫唑胺，且在病程中较早使用。然而，手术在减少肿瘤负荷和保持神经功能方面起着关键作用，虽然再次垂体手术仍然具有挑战性。

　　INC法国教授垂体瘤案例一则

　　一名37岁的法国女性被发现有位于蝶鞍中央的9mm垂体瘤后，同样选择的也是神经内镜经鼻单鼻孔切除术，医生采用的是当前热门神经内镜“筷子手法”使肿瘤得以完整切除，目前正在进行相关内分泌治疗，手术后3年垂体瘤没有复发的迹象，无其他并发症。

　　术前（红色区域）：A、C图位于蝶鞍中央的9mm垂体微腺瘤。B图表示计算机断层扫描仪显示了蝶窦的鞍周型气管化。

　　手术过程：使用筷子手法进行广泛的蝶窦切开术，从手术区域清除血液并解剖假包膜平面，进而完整地切除肿瘤（不分块切除，防止肿瘤残留）

　　术后（蓝色区域）：D图显示垂体瘤被肉眼下完整切除，且完成内分泌治疗。