骨科耗材以“贵”闻名，违规结算、伪造证明骗取医保

同济医院骨科以不实耗材品规信息违规结算

4月18日，武汉市医保局官网发布了一则《关于华中科技大学同济医学院附属同济医院违规使用医保基金情况通报》。

通报称，根据举报线索，武汉市医保局对华中科技大学同济医学院附属同济医院2017年1月至2020年9月期间骨科高值耗材医保基金使用结算情况开展调查，发现该院骨科存在以不实耗材品规信息违规结算的问题，造成医保基金损失约2334万元。

武汉市医疗保障局指出，依据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》对华中科技大学同济医学院附属同济医院自查并主动退回违规医保基金金额1915.74万元处2倍罚款3831.49万元，对检查发现的骗取金额418.61万元处5倍罚款2093.07万元，合计约5924.56万元。

除此之外，武汉市医疗保障局还责令华中科技大学同济医学院附属同济医院对相关行为进行整改，并对该院责令该院暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

郑州六院因“套标”使用耗材违规结算医保基金

在此之前，就存在医院骨科骗取医疗保险的案例，2021年9月，河南省医保局曝光台发布的2021年第一期曝光典型案例中的郑州市第六人民医院，就因“套标”使用耗材违规结算医保基金案位列其中。

据悉，郑州市医保局根据举报线索展开调查，发现郑州市第六人民医院骨科、骨结核科在2020.4-2021.4期间为62名患者实施传统开放式骨科手术，植入459枚普通椎弓根螺钉，但按微创型椎弓根螺钉（长尾型）招采、登记、贴标、收费，涉嫌以伪造证明材料的方式骗取医保基金支出，违规金额高达174万元。

当地医保部门对郑州市第六人民医院被处以五倍行政罚款，并暂停该院骨科和骨结核科6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。也就是说，除了追回违规的174万元之外，郑州六院还被处以870万的行政罚款。而骨科和骨结核科则被暂停6个月的医保基金结算服务，处罚力度可谓不小。

此外，涉案的医务人员也被做出相应处罚，该院骨科主任陈某某和骨结核科主任钱某某医保医师资格取消。通报称，该案将移送纪委监委、公安、市场监管部门进一步处理。

骨科耗材以“贵”闻名，违规结算、伪造证明骗取医保

像这种在骨科耗材方面进行违规结算、伪造证明骗取医保的案件和以往串换药品、过度检查、分解处方、分解住院等方式骗取医保虽然有异曲同工之妙，都是为了获取非法利益，但是其欺诈医保的方式却是选择了“捷径”。

参保者报销医保的内容有限，大部分不动手术的医疗项目都是从串换药品、过度检查、分解处方、分解住院等方式进行“获取”医保，而那些需要动大手术，尤其需要骨科耗材的手术，这中间可以“获取”医保的数额是比较大的。因为骨科耗材在国家集中采购之前一直存在利润巨高的现象，骨科耗材为何利润如此之高？一部分原因在于以“贵”闻名的骨科耗材属于技术密集型产业，具有很高的议价能力；另一部分原因在于中间代理商层层加码。所以，在原本利润就很高的骨科手术过程中，将微创型骨科耗材替换成普通骨科耗材在让参保人进行医保报销，这中间存在的“差价”可想而知，是有多么巨大了。

骨科耗材集采压缩了高价耗材的利润空间，避免利用骨科耗材套取医保行为的发生

3月31日，国家医保局发布 《国家医保局办公室 国家卫健委办公厅关于国家组织高值医用耗材（人工关节）集中带量采购和使用配套措施的意见》（以下简称“《意见》”）。

《意见》指出，人工关节集采中选产品以含伴随服务费的中选价格为支付标准，纳入医保支付范围，医保基金按规定比例支付。非中选人工关节属于医保基金支付范围的，各地要采取措施，在两年内渐进调整支付标准至不超过集采同一分组中选产品的最高中选价格。参保患者使用价格超出医保支付标准的产品，超出支付标准的部分由患者自付。各地应统筹考虑挂网价格、患者自付比例和医保支付标准的设定，避免患者费用负担加重。

骨科关节与其他耗材有所不同，不仅费用高，而且与企业关系密切。往往做手术时打开了关节，才知道用哪种型号比较合适，厂家跟台服务人员再将产品送到手术室，并指导医院怎么使用产品、各类工具。这就是骨科耗材特有的跟台服务。这类耗材不仅要打通医院渠道，配套跟台服务，还要及时送到手术台上，流通环节长而特殊。

如果说以前药品加成是15%，关节加成则远远超过15%。在公立医院补偿机制未彻底转变的情况下，医药商与医院二次议价空间很大，涉及大量灰色利益链。

集中带量采购，之所以能让这些高值耗材降价超80%，与招采规则有关。集中带量采购明确了用量，回款也有保证，这就让企业对市场有了预期。中标就能销出去，企业会主动把中间环节的成本砍下来，专心于生产好产品、保障好供应。这相当于实现了充分的市场竞争，有助于消除带金销售现象，改善行业生态。