学术争鸣-小涎腺肿瘤T分期可能有些“另类”

众所周知，肿瘤诊断和治疗过程中，一个重要指标就是肿瘤的分期。一般来说，分期不同的同一肿瘤，其治疗和预后会有显著差异。美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）提出的TNM分期是目前实际工作中应用最为广泛的分期方案，其中的T代表的是肿瘤原发灶相关指标。

不过，实际工作中总是会遇到各种各样的问题，比如TNM分期也并非“放之四海而皆准”。近日，意大利耳鼻喉医师Calabrese就在《Oral Oncol》杂志提出，口腔小涎腺的癌可能并不适合按照TNM分期方案进行分期，因为其中的T分期会有误差且导致治疗无所适从。为帮助大家更好的了解相关问题并应用于临床病理沟通，来自武汉的强子老师将该文要点编译介绍如下。

武汉市黄陂区中医医院 病理科

王强医师

 简介：

上消化呼吸道存在450-750个左右的小涎腺，具体分布于腭部、唇部、鼻旁窦、鼻腔、舌部、口底、牙龈、咽部、喉部、气管。小涎腺发生的肿瘤约80-90%为恶性。小涎腺的癌具体病因未明，包括了一组异质性病种，其中最常见为腺样囊性癌，其次为黏液表皮样癌，二者占小涎腺癌的大部分。最常见发病部位为腭部，约占所有上皮性涎腺肿瘤的8-22%不等。 AJCC提出的涎腺肿瘤TNM分期方案仅适用于大涎腺的癌，而上消化呼吸道、也包括口腔的小涎腺的癌则按照相应解剖部位分期方案进行分期。二十世纪八十年代，Spiro首先在约500个病例的资料中提出了临床分期对这一罕见肿瘤的重要意义；如其所述，该组肿瘤的组织学特点、解剖部位、病变范围是影响生存率的最主要因素。1991年，该作者提出鳞状细胞癌的分期标准可用于预测小涎腺癌患者的预后治疗效果，因此他强调小涎腺癌的手术方案等同于相同部位头颈部鳞状细胞癌的手术方案。

 问题出现：

当然，上述的分期方案提出的时间还是第三版AJCC癌症分期手册。尽管后续版本的TNM分期方案中引入了该作者的意见，但并未实施进一步研究来证实其观点。由此也产生了某些问题。具体来说，第八版TNM分期方案中，小涎腺的癌按照起源部位进行分期，而美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南对这一肿瘤的治疗采取和大涎腺癌相同的方案。本文原作者就发现，这一差异可能会导致在肿瘤分期和后续治疗方面产生问题，尤其在口腔的小涎腺癌中。 口腔鳞状细胞癌中的浸润深度（depth of invasion，DOI）与淋巴结转移密切相关，是口腔癌中最重要的不良预后因素。第八版AJCC癌症分期手册中小涎腺肿瘤分期指标T中最关键的一点也是DOI。病理上对这一指标的确定，是按照第八版AJCC癌症分期手册中的方案进行，具体是：首先找到与相邻正常鳞状黏膜基底膜的平行线，然后从该平行线垂直、测量至肿瘤浸润的最深处。不过，  再次声明：目前尚无口腔小涎腺癌中DOI预后意义的相关文献研究，只是假设这类罕见口腔癌的生物学行为与鳞状细胞癌相似而已。 其实，鳞状细胞癌中引入DOI的概念，是因为该肿瘤来自黏膜，但口腔小涎腺癌并非如此，后者位于黏膜下、也是来自黏膜下的腺体，周围有结缔组织、或被包裹于肌纤维之间。因此，比较小的口腔小涎腺癌可能并不会侵及被覆黏膜的基底膜，肿瘤边缘和基底膜之间可能会有结缔组织或肌组织。这就会干扰DOI的测量：所得数据偏高，由此可能会导致分期过高、乃至过度治疗。

图1. 口腔小涎腺的癌（左）与鳞状细胞癌（右）DOI测量示意图。由于小涎腺的癌可能本就未到达基底膜处，因此DOI的测量会有误差。

 实际例证：

为了更清楚的说明这个问题，作者举了一个实例：肿瘤直径5mm、有包膜，起源于黏膜下，最深处距离基底膜超过了10mm，并无神经侵犯和血管侵犯。根据第八版AJCC分期方案，应归为T3（DOI>10mm），但根据肿瘤最大径及临床、病理特征，应为T1。对于类似这一病例的情况下，肿瘤的分期可能人为提高了，患者可能因此而接受损毁性手术并可能进一步辅助治疗。

图2. 舌部小涎腺癌组织学切片。图示肿瘤远离基底膜。这种情况下测量DOI，则所得数据为黏膜固有层、肿瘤上方正常腺体、肿瘤（至少部分）相关数据之和。

当然，按照本文原作者意见，某些情况下仅凭DOI这一数据，可能也会低估某些肿瘤的分期。 

图3. 舌背部小涎腺的多形性腺癌一例，该例肿瘤因为向上凸起，因此肿瘤最大径（或最大高度）数据似乎就要比按照上述方法测量的DOI更大。

为了避免小涎腺癌DOI测量中上述问题造成的陷阱，本文原作者认为一定要考虑肿瘤播散的途径。确定肿瘤播散的途径，有助于准确判定肿瘤的范围、确定最佳治疗方案、采取最恰当的治疗策略。Hiyama在影像学上将小涎腺癌分为局灶型和浸润型两种类型，浸润型的浸润方式包括黏膜下播散、骨髓侵犯、神经周围播散，具体区分方法是根据肿瘤的起源及周围结构来定的。 总之，本文原作者提出，根据第八版TNM分期方案对口腔小涎腺的癌进行分期可能并不合适，因为在T分期方面可能会出现错误，并因此导致不恰当的治疗。按照本文原作者的意见及经验，至少在肿瘤未侵及基底膜时，DOI的概念是不适用的。将TNM方案应用于小涎腺的癌之前，尚需进一步研究来确定DOI在该组肿瘤中的意义。  因此对于口腔小涎腺的癌最好制定其他分期方案，比如不采用DOI，而考虑肿瘤可能的播散途径。

参考文献：

Calabrese L, Nocini R, Spirito F, et al. The role of the depth of invasion (DOI) in minor salivary glands tumors according to the 8th TNM classification: Pitfalls and potential misinterpretations. Oral Oncol. 2022;126:105751.doi:10.1016/j.oraloncology.2022.105751

设计：鹏飞

编辑：颖