瓣膜病的围术期血流动力学调控：主动脉瓣狭窄

• 主动脉瓣狭窄

a.   左室前负荷

左室顺应性下降导致左室舒张末压力升高，左室舒张末容积增大，因此足够的前负荷才能维持正常的每搏量。

b.  心率

患者对心动过速的耐受性差。心率过快可降低冠脉灌注，然而心率过慢，对于那些每搏量固定的患者将使心输出量降低。如果必须选择，慢心率（50~70次／分）比快心率（超过90次／分）好，因为通过狭窄的瓣膜需要足够的射血时间。因为左室顺应性降低以及舒张早期充盈能力下降，心房收缩约占左室总充盈量的40%，故对于这类患者，维持窦性心律尤为重要。我们应该积极处理室上性的心律失常，必要时采用同步直流电复律，因为心动过速和丧失心房有效收缩都将使心输出量急剧下降。

c.   收缩力

这类患者的心肌收缩力应维持在较高水平才能维持正常的每搏量。β受体阻滞剂耐受性差，可使左室舒张末容积增大，心排量降低，加重患者的临床症状。

ACC/AHA = American College of Cardiology/American Heart Association; AS = aortic stenosis; AVA = aortic valve area; EF = ejection fraction; HAVEC = Heart Valve Clinic International Database; HG = high gradient; LF = low flow; NF = normal flow.

d.  体循环阻力

狭窄的主动脉瓣膜本身是左室后负荷的主要原因，因此这种后负荷是固定的。体循环阻力的减少并不能降低左室后负荷，而且当体循环阻力减少时，有明显血流动力学改变的主动脉瓣狭窄的患者并不能反射性的增加心排出量，因此大部分麻醉药物在这类患者中将迅速引起低血压，而这类患者的冠脉灌注主要依赖于体循环舒张期灌注压的维持，一旦出现低血压，其冠脉灌注不足，肥厚的心肌极易导致心内膜下缺血，因此早期使用α肾上腺素能受体激动剂如去氧肾上腺素可以有效地预防由血压下降导致的猝死。

e.   肺血管阻力（PVR)

主动脉瓣狭窄不发展到终末期，其肺动脉的压力将保持相对正常，因为无需对这种稳定的肺血管阻力进行干预。

免责声明：

本微信公众平台所刊载原创或转载内容不代表米勒之声的观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

打赏