一文掌握 | 尺骨鹰嘴骨折切开复位接骨板内固定术

2022
04/26

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玖玖骨科
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尺骨鹰嘴骨折是一种会发生于所有年龄组的骨折类型,数量约占肘部骨折的10%。

概   述

尺骨鹰嘴骨折是一种会发生于所有年龄组的骨折类型,数量约占肘部骨折的10%。对于尺骨鹰嘴骨折的治疗方式多种多样,但目前没有任何一种治疗方式可以治疗所有的尺骨鹰嘴骨折,因为每例患者骨折的严重程度或合并损伤均不尽相同。

本文从尺骨鹰嘴骨折该如何分型、针对不同的分型如何规划手术步骤来详细的介绍。

#1 影像学检查述

1、肘关节的正侧位X线片

评估骨折涉及的范围、粉碎程度,以及关节面的受累情况;

摄片范围要求包括肘关节在内的前臂全长X线片,明确桡骨头脱位和下尺桡关节损伤情况。

2、肘关节的CT

尺骨鹰嘴骨折常需要CT检查。尤其是合并关节嵌顿、桡骨头或冠状突骨折或关节脱位时需进行CT扫描,通过平面扫描和重建获得三切面图像与容积重建图像。

3、核磁共振检查

仅用于涉及肘关节脱位的尺骨鹰嘴骨折患者。

#2 手术决策

1、手术时机

患者肘关节局部软组织条件允许的情况下即可实施手术。

2、结合病史、查体情况和影像学检查结果,运用尺骨鹰嘴骨折的Schatzker分型[2]对骨折的“个性”进行分析、分型。此分型有助于骨科医生根据不同的骨折类型(骨折线的位置、骨折形态以及骨折的粉碎程度等)选择最佳的内固定方式。

  • A型:为横形骨折,一般发生于半月形切迹的最深处;

  • B型:为复杂横形骨折,在横形骨折的基础上合并有关节面的粉碎或压缩;

  • C型:为斜形骨折,骨折从半月形切迹中部开始向远端延伸;

  • D型:为粉碎骨折,除鹰嘴骨折外,还可合并有冠状突的骨折;

  • E型:为尺骨鹰嘴远端斜行骨折,骨折累及半月形切迹中点远端;

  • F型:为合并桡骨头骨折和肘关节脱位。

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3、对于需手术治疗的患者,应根据骨折的“个性”、患者和创伤的不同程度,对骨折进行绝对稳定或相对稳定的固定。

4、术中应急处理预案:

术中如有严重粉碎骨折,不能仅依靠张力带进行良好固定,则需联合接骨板进行辅助固定;

术中如发现肘关节有不稳的情况,则需进行肘关节稳定性的重建。

#3 术后管理和康复计划

1、常规术后管理和康复计划:

  • 术后1~3月随访;

  • 切口定期清洁换药;

  • 早期并发症的诊断和处理;

  • 术后2周拆除缝线或皮钉;

  • 持续物理治疗和运动练习:积极进行肘关节主被动的功能康复锻炼;

  • 术后3个月随访:骨折愈合情况良好,即可进行积极的肘关节力量练习;

  • 晚期并发症的诊断与处理:局部异位骨化的处理,肘关节僵硬的处理,尺神经麻痹的处理;

  • 术后1年随访:骨折愈合后可拆除内固定。

2、特殊问题的术后管理和康复计划

术中再骨折

必要时进行2周~3周的外固定,然后进行肘关节功能锻炼。

内植物断裂

积极进行原内固定取出、植骨、再内固定术。

#4 术前计划

1、术前计划:

再次评估X线平片,明确骨折块的数量、大小、移位情况等,确定手术方案,准备术中所需器械。

  • 对于粉碎性鹰嘴骨折或骨质疏松严重者,应准备鹰嘴解剖锁定接骨板;

  • 对于复杂粉碎性骨折应准备用于固定局部碎骨块的微型接骨板(2.0mm、2.4mm、2.7mm接骨板和螺钉)。

2、手术流程模拟:

主管医生在手术之前,根据骨折类型决定患者手术体位,手术入路,骨折复位方式,内固定方式(接骨板的长度、螺钉的分布及固定次序,是否需要附加微型接骨板固定等)等。

3、常见并发症:

①、鹰嘴骨折固定术后最常见的并发症是内植物突出引起的不适感。有研究表明,应用克氏针张力带固定时,将克氏针固定于尺骨前侧皮质可降低克氏针退针率。注意在透视下确定克氏针突出尺骨前皮质的程度,以及是否进入上尺桡关节影响旋转功能。钢丝应置于肱三头肌腱深面而非横跨其表面;

②、应用接骨板内固定时,严重的并发症包括软组织损伤、感染、肘关节僵硬以及畸形愈合或不愈合。

  • 术前使用抗生素和仔细处理软组织能够降低感染风险。术后感染患者需要清创术,并静脉使用敏感抗生素治疗。如果骨折固定稳定,可积极行清创术并全身应用抗生素。一旦骨折愈合,早期取出内植物。使用外部支具直到骨折愈合可承载生理负荷。如果内固定松动,应当取出内固定并在延期重建后使用适合的抗生素治疗;

  • 鹰嘴骨折不愈合概率很低,排除感染因素导致的不愈合后,应取出内固定重新加压固定;

  • 术中应注意辨认和保护尺神经,防止出现术后尺神经炎。术后出现的尺神经炎常为一过性,多数患者可以自愈。若未出现自愈,应考虑手术探查神经。

#5 手术室准备

1、手术器械准备:

上肢骨折器械盒,小、中型点状复位钳,克氏针,2.0mm、2.4mm、2.7mm接骨板和螺钉,3.5mm尺骨近端解剖接骨板。

2、手术设备准备:

手术床;

C形臂透视机。

3、体位管理:

仰卧位(或侧卧位),前臂置于胸前的支臂板上;

止血带置于上臂,位置应尽量靠上,充分显露手术区域;

C形臂透视,监视骨折的复位和固定情况。

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#6 手术入路

肘后正中入路

1、解剖路径:

取肘后正中切口,自前臂近端沿尺骨向近端延伸,经外侧绕过尺骨鹰嘴尖端,止于尺骨鹰嘴近端3cm;

切开皮肤、皮下组织,显露肘肌、尺侧腕屈肌及尺侧腕伸肌;

切开肘肌、尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌之间的深筋膜,做骨膜下游离,显露尺骨鹰嘴;

屈肘后骨折线通常自行分开,将近端骨折块翻开,可以观察关节面的骨折移位、塌陷情况。如果需要暴露鹰嘴内侧关节面,要在尺神经沟处辨认和保护尺神经。

2、适应证:

尺骨鹰嘴骨折;

尺骨鹰嘴骨折合并冠状突骨折。

3、优势:

切口经尺侧绕过鹰嘴,必要时便于显露尺神经;

避开鹰嘴尖取切口可减少瘢痕组织的形成,减轻手术切口遗留的不适感;

可以在屈肘位时,通过鹰嘴骨折直视下复位冠状突骨折。

4、劣势:

鹰嘴部软组织覆盖少,易形成皮下积血,术后易出现内固定外露;

对于合并桡骨头骨折时,对桡骨头的显露不够充分。

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#7 手术步骤

对于Schatzker A型骨折采用接骨板固定,操作步骤如下:

1、在尺骨嵴的内外侧各钻1个单皮质孔,便于点式复位钳把持骨块时可以均匀的施加复位力量;

2、用两根1.5mm克氏针交叉固定骨折块。克氏针的理想方向是近端指向鹰嘴的内、外侧角,这样不会影响接骨板放置的位置。克氏针临时固定后去除点式复位钳。选择合适的接骨板;

3、在三头肌止点处纵行劈开三头肌腱,使接骨板的近端与骨面平齐,防止接骨板突起及肌腱坏死;

4、在接骨板近端(通常是位于接骨板绕鹰嘴折弯的部分)用单皮质螺钉固定。如果螺钉和尺骨近端的长轴呈45°打入,则可使接骨板“抱紧”鹰嘴尖,使接骨板贴附于尺骨上;

5、第2枚螺钉紧挨着骨折线的远端,打入干骺端。这枚螺钉可以纠正尺骨远端的向前移位;

6、常规闭合伤口,放置引流,屈肘90°支具临时固定。

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对于Schatzker C型或E型骨折采用接骨板固定,操作步骤如下:

1、点式复位钳复位骨折并临时固定;

2、按照尺骨近端背侧的形状塑形动力加压接骨板,或采用尺骨鹰嘴解剖型接骨板固定;

3、依照标准拉力螺钉固定技术,通过接骨板应用3.5mm螺钉垂直于骨折平面加压固定骨折块。骨折远近两端各用3枚皮质骨螺钉固定;

4、常规闭合伤口,放置引流,屈肘90°支具临时固定。

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对于Schatzker D型骨折,如果骨折块为蝶形,复位后主骨块能相互接触获得稳定,可采用接骨板进行加压固定。操作步骤如下:

1、复位骨折,2枚克氏针交叉临时固定,这样可以为安放接骨板留出足够的空间;

2、按照尺骨近端背侧的形状塑形动力加压接骨板;

3、通过接骨板固定近端的骨折块,变蝶形骨折为简单骨折;

4、在远端偏心位螺钉固定接骨板,在骨折断端加压;

5、剩余孔中立位拧入螺钉固定;

6、如果存在大的蝶形骨块,可以通过接骨板用拉力螺钉技术加压固定;

7、如果冠状突骨折,骨折块较小,可先用拉力螺钉固定再行接骨板螺钉固定。如果骨折块较大,则先用克氏针临时固定,通过接骨板固定冠状突骨折。固定时尽量保证螺钉垂直骨折线,使用细的螺钉固定即可,避免骨块进一步粉碎;

8、常规闭合伤口,放置引流,屈肘90°支具临时固定。

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对于Schatzker B型骨折,如果骨折块粉碎,复位后不能获得良好的支撑,则不能对骨折端进行加压固定,否则会造成尺骨切迹长度和张开角变小

1、此类骨折固定方法同前述大致相同,不同之处在于远端螺钉固定时应在中立位拧入,不对骨折进行加压。也可使用特制的1/3管型接骨板固定骨折,将接骨板末端的螺钉孔剪开,折弯成分叉的钩状,这样可以把持近端的骨块,同时可附加螺钉固定。此接骨板较薄,在较大负荷下容易断裂,因此附以张力带钢丝环扎或者附加一块1/3管型接骨板固定。也可以用3.5mm重建接骨板改造成末端带钩的接骨板。但是也有学者不建议使用重建接骨板和管型接骨板进行固定;

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2、如果需要的话,可以把关节囊的桡侧和尺侧从尺骨近端游离开,以便于在直视下复位关节面。注意不要切断侧副韧带;

3、先复位鹰嘴关节面,然后对位尺骨背侧骨折线。以肱骨滑车为模板,用粗细适当的克氏针插入小的关节骨块作为“摇杆”辅助复位。可用微型接骨板临时固定尺骨干骺端内侧或外侧的小骨块;

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4、关节面塌陷的骨折,使用钝剥离子连同松质骨复位后遗留的间隙进行结构性植骨。

5、最近端的螺钉应朝着髓腔方向置入,与其他螺钉形成垂直,形成交锁结构,也可从鹰嘴后方向前朝冠突方向置入1枚螺钉。如果关节面塌陷,这枚螺钉可以置于关节软骨下,以支撑关节面。

这枚螺钉必须止于尺骨的前内侧皮质,以防损伤上尺桡关节;

或者,从鹰嘴后方或接骨板近端的螺孔向尺骨近端置入1枚长的髓内螺钉。

6、在近端的鹰嘴尖骨块处打入1枚双皮质螺钉,以控制旋转和加强固定。当近端骨折块较小时尤其需要;

7、常规闭合伤口,放置引流,屈肘90°支具临时固定。

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对于尺骨鹰嘴骨折合并冠状突骨折:

1、切开皮肤、皮下组织后,屈曲肘关节,将鹰嘴骨折近端(类似于鹰嘴V形截骨显露肘关节)连同肱三头肌一起掀开显露肘关节腔,暴露冠状突;

2、直视下复位冠状突,采用克氏针临时维持复位;

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3、然后复位鹰嘴骨折,并用克氏针、点式复位钳临时固定,透视下检查骨折复位情况;

4、选取合适的解剖型锁定接骨板,通过接骨板螺钉固定冠状突骨块;

5、逐层闭合切口。放置引流,屈肘90°支具临时固定。

来源:唯医

作者:西安市红会医院 宋哲

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关键词:
接骨,固定,骨折,尺骨,螺钉

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