震锋笔记 | 超高分辨率CT冠脉造影

冠脉CTA已经成为侵入性冠脉造影的一个替代诊断方案，尤其是在冠心病的阴性预测方面。但钙化或支架伪影会影响病变的准确评估。近来CT 硬件和最新重建技术的发展使 CT 血管造影具有超高空间分辨率 (UHRCT)，可克服钙化、支架或小血管病变在当前传统CT中可视化和量化的局限性（图1）。

图1. UHRCT与传统CT相比，钙化、支架内病变和小血管的造影图像

光子计数 CT (PCCT) 是目前最有前途的一种UHRCT技术，该技术可获取更高空间分辨率的图像。最近，第一个PCCT系统已经商用，采用基于碲化镉的光子计数探测器的双源系统，具有标准多能模式和UHR模式两种采集模式。在 UHR 模式下，理论上可以实现 0.125 mm 的平面内分辨率，具有 120 × 0.2 mm (24 mm) 的 z 覆盖和 1024 × 1024 矩阵重建（图2）。

图2. 专用 UHRCT 和传统高端 CT 扫描的比较。（A）：在 UHRCT 系统（Aquilion Precision）中，等中心处的探测器元件尺寸为 0.25 × 0.25 mm，探测器有 160 排1792 个通道。X射线管的最小焦点尺寸为0.4×0.5mm。（B）：在传统的高端广域探测器CT（Aquilion ONE）中，等中心处的探测器元件尺寸为 0.5×0.5mm，探测器有320排 896个通道。X射线管的最小焦点尺寸为 0.9×0.8mm。(C)：与传统区域探测器 CT 相比，表格提供了专门针对 UHR CT 包括硬件设计的主要区别

Motoyama 等人报告了第一个UHRCT临床观察结果。与传统 CT 相比，UHRCT 上的钙化更小，伪影更少，显著减少了传统CT上被诊断为 ≥50% 狭窄的钙化病变。与标准分辨率 CT 相比，UHRCT 上的支架管腔更大，支架梁更明显，也更薄（图3）。大多数直径 ≥ 2.5 mm 的支架可以通过 UHRCT 来进行评估，不过直径≤2.25 mm 支架仍然存在挑战。

图3. 既往支架植入患者的UHRCT成像与重建。前降支UHRCT多平面重建（A、E）和横截面图像（B、C、D）上，支架远端新内膜增生以及其远端边缘周围的斑块可以清晰分辨。这种细节在模拟的正常分辨率图像 (F) 上就不那么明显了。在3D 渲染图像（G、H、I）上，可以看到冠脉包括远端支架边缘的管腔变窄（I，箭头）的逼真影像

UHRCT 系统与侵入性的冠脉造影（ICA）之间诊断准确性的比较，尽管数据和样本量还不大，但已经初露曙光。一个对59例患者、平均钙化积分达171分的对比研究结果显示，与ICA相比，UHRCT 检测到严重狭窄的敏感性和特异性达 100% 和 80%；Takagi 等人研究了 38例患者的对照，结果UHRCT敏感性100%，特异性67%。

最近一项研究对15 例重度钙化（平均钙化积分 1205 ）且大多数达到肥胖标准的患者进行了UHRCT 检查显示，所有图像均可判读（图4）。平均图像质量和诊断置信度得分（按 1-5 分排名）分别为 4.1 ± 0.8 和 4.3 ± 0.9。与 ICA 的比较敏感性为86% ，特异性达88% 。重要的是，尽管钙化积分非常高，UHRCT 仍能排除阻塞性冠脉疾病（也就是直径狭窄≥50%）。

图4. 这是一例钙化积分超过 2000 的患者 UHRCT 与常规 CT 的冠脉影像比较。在 UHRCT 中，尽管前降支存在广泛严重钙化，仍可以排除前降支近段存在重度狭窄。而常规 CT 上钙化导致的严重伪影无法确定前降支是否有重度狭窄。侵入性的冠状动脉造影证实前降支没有明显的狭窄

【展望】

UHRCT有可能今后代替冠脉造影，成为冠心病首选的影像学诊断手段。未来UHRCT的应用将会进一步减少侵入性冠脉造影的比例。结合CTFFR、三维重建，来指导冠心病的治疗，包括药物和血运重建术前策略的制定。

作者简介

程震锋

浙江省湖州市中心医院

 程震锋，主任医师，硕士生导师，湖州市卫健委首席专家，湖州市中心医院心内科首席专家，CCI第五期学员，中国房颤中心联盟委员会委员，中国胸痛中心核查专家，中国高血压达标中心认证委员会专家，中国介入心脏病学杂志青年编委，CTO老伙计成员，2017年创立《震锋晨读》微信公众号读书笔记，至今已累计发稿1200余篇。

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本期策划：沈雳

本文作者：程震锋

后期制作：凌武娟