不同插管技术在预防牙列缺损患者牙齿损伤方面的研究进展

刘思敏1 曹茜茜2 高丽红1 张艳鹏1 井子夜1 杨保仲1

1山西医科大学麻醉学院，太原 030001；2山西医科大学第一临床医学院，太原 030001

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(3):294-297.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20210118‑00505

REVIEW ARTICLES

【综述】

牙齿损伤为全身麻醉手术中常见的并发症。全身麻醉手术中牙齿损伤定义为：全身麻醉期间患者牙齿发生的任何显著性变化（无论是否需口腔科治疗）。据报道，全身麻醉手术中牙齿损伤发生率高达38.6% ，是麻醉操作中发生医患纠纷最常见的原因 。而牙列缺损、牙周病、口腔卫生不佳、安装种植牙、困难气道等均会增加全身麻醉手术中发生牙齿损伤的风险 。各年龄段患者全身麻醉手术中牙齿损伤发生率不同，老年与儿童患者发生率较高。此外，ASA分级Ⅲ级及以上患者牙齿损伤风险显著增加 。除患者自身因素外，麻醉因素是术中牙齿损伤的重要影响因素。全身麻醉手术中牙齿损伤大多发生在放置喉镜或气管插管时。因此，全身麻醉手术中应用合适的插管技术并进行规范的临床操作对于牙齿损伤高风险患者尤为关键。近年来，大量可视化辅助插管技术和新型插管技术的出现给术前牙列缺损患者气道管理提供了新思路。目前，视频喉镜、喉罩、纤维支气管镜、光棒等已广泛用于临床实践和紧急气管插管 。本文将探讨不同插管技术对牙齿损伤的研究进展。

1 视频喉镜在牙列缺损患者中的应用

气管插管时的喉镜类型是发生牙齿损伤的影响因素之一。喉镜可分为直接喉镜和视频喉镜两类。直接喉镜下气管插管是牙齿损伤最常见的原因，且行两次以上气管插管尝试的患者，牙齿损伤的发生率较高 。而视频喉镜与直接喉镜相比，视野暴露范围广，操作方便，可很好地应用于术前牙列缺损的患者中。视频喉镜包含Macintosh叶片型视频喉镜、侧槽引导型视频喉镜、成角叶片型视频喉镜、Miller视频喉镜。每种视频喉镜均有其适用范围。虽然视频喉镜与直接喉镜相比有较多优点，但危重患者（尤其是存在困难气道者）应用视频喉镜气管插管时牙齿损伤的风险仍较高，需引起重视 。

1.1　Macintosh叶片型视频喉镜

Macintosh叶片型视频喉镜的镜片类似于标准的Macintosh镜片。选用该类视频喉镜暴露声门时需口、咽、气管三轴线重叠，对上呼吸道刺激较大。V‑MAC视频喉镜、C‑MAC视频喉镜、X‑Live视频喉镜均属于此类。Pieters等 在非预期困难气道患者的随机交叉试验中，分别选用Glidescope、C‑MAC、McGrath5三种视频喉镜和传统直接喉镜进行气管插管，结果显示，与传统直接喉镜相比，虽然3种视频喉镜均能降低施加在牙齿上的力，但Macintosh叶片型C‑MAC视频喉镜效果最为显著。由此可见，选用Macintosh叶片型视频喉镜可以在一定程度上减少患者术中牙齿损伤的发生。但需注意的是，3号Macintosh镜片较厚，角度小，若患者存在张口受限，喉镜片可能会撞击患者上颌门牙，造成上颌门牙损伤。因此当患者存在张口受限时，应谨慎选用Macintosh叶片型视频喉镜。

1.2　侧槽引导型视频喉镜

侧槽引导型视频喉镜是一类带有气管导管引导通道的视频喉镜，主要包含Pentax‑AWS视频喉镜、Airtraq视频喉镜和KingVision视频喉镜。Kleine‑Brueggeney等 进行的前瞻性随机对照试验中，对KingVision视频喉镜、Airtraq视频喉镜、A.P. Advance MAC视频喉镜和直接喉镜的插管效果进行了比较，结果显示带侧槽引导型的KingVision视频喉镜和Airtraq视频喉镜首次插管成功率明显高于A.P.Advance MAC视频喉镜和直接喉镜。全麻手术中牙齿损伤与多次气管插管有关 ，而选用KingVision视频喉镜和Airtraq视频喉镜可提高首次插管成功率，减少气管插管次数，从而减少牙齿损伤的发生率。一项关于成年患者气管插管的Meta分析表明，侧槽引导型Pentax‑AWS视频喉镜与Macintosh叶片型视频喉镜在牙齿损伤发生率方面差异没有统计学意义。而Yi等 研究结果表明，相较成年患者，儿童患者应用侧槽引导型Pentax‑AWS视频喉镜气管插管时牙齿损伤的发生率较应用Macintosh叶片型视频喉镜时高。因此，对儿童患者应用侧槽引导型Pentax‑AWS视频喉镜时应警惕牙齿损伤的发生。

1.3　成角叶片型视频喉镜

成角叶片型视频喉镜的镜片均为成角镜片，与Macintosh镜片相比弯曲角度大。气管插管前需要将气管导管管芯预塑成一定角度，以匹配镜片弯曲度，并将气管导管沿“镜片弯曲”插入。Glidescope视频喉镜、Dahlhausen VL视频喉镜、McGrath5型视频喉镜、I‑View视频喉镜均属于此类。Moritz等 在一项困难气道人体模型气管插管操作的随机交叉研究中，分别由经验丰富的麻醉医师和经验不足的麻醉医师选用4种成角叶片型视频喉镜（Glidescope、KingVision、Dahlhausen VL、I‑View）和Macintosh叶片型视频喉镜进行气管插管，结果显示，4种成角叶片型视频喉镜均可提高经验不足的麻醉医师气管插管的成功率，且Glidescope 和Dahlhausen VL这两种成角叶片型视频喉镜成功率更高。由此可见，成角叶片型视频喉镜操作简单，较易上手，适用于经验不足的麻醉医师。2019年，一项关于不同类型喉镜在人体模型气管插管研究表明，成角叶片型Glidescope视频喉镜和KingVision视频喉镜与传统直接喉镜相比，可显著降低暴露声门时施加在上颌门牙上的力，降低牙齿损伤的风险 。严峰等 研究表明，在残齿老年患者中应用McGralh‑5成角叶片型视频喉镜，患者牙齿损伤的发生率低于使用Macintosh叶片型视频喉镜。因而，选用成角叶片型视频喉镜可以在一定程度上降低牙列缺损患者术中牙齿损伤的发生率。

1.4　Miller视频喉镜

Miller视频喉镜的镜片为直镜片。Miller视频喉镜可选择舌下式进镜的方式，进镜时将患者舌头推至左侧，直接挑起会厌软骨暴露声门，进行气管插管。Miller视频喉镜与传统的Macintosh叶片型视频喉镜相比，气管插管时只需较小的上提声门力和颈椎活动度，因而更适用于牙列缺损患者，尤其是右上颌牙缺如的患者 。Huang等 对3例分别存在上颌中切牙异常松动、右上颌牙缺失、小颌畸形合并上颌牙松动的患者应用Miller视频喉镜并采用舌下式进镜的方式进行气管插管时，3例患者均顺利完成气管插管，且未出现牙齿损伤。因而，选用 Miller视频喉镜并采用舌下式进镜的方式，对牙列缺损患者是一种较好的气管插管方式。

2 喉罩在牙列缺损患者中的应用      

喉罩作为一种常用的声门上气道装置，有伤害性刺激小、操作简单和无需辅助设备等优点，在全身麻醉中应用广泛。Mourão等 对51例放置喉罩和70例喉镜气管插管的患者行一系列前瞻性病例研究发现，放置喉罩患者牙齿损伤的发生率明显低于喉镜气管插管的患者。袁振武等 发现，喉罩与气管导管用于老年牙列缺损患者全身麻醉时，喉罩组牙齿损伤的发生率低于气管导管组。很少有研究表明使用声门上气道装置会造成患者牙齿损伤。而2019年，Christensen等 进行的一项关于全身麻醉手术中牙齿损伤的回顾性研究发现，15%的牙齿损伤发生在使用声门上装置后。Yasny 提出应用声门上气道装置的患者牙齿损伤多发生于术后拔出声门上装置时。因而，在牙列缺损患者全身麻醉时，严格掌握运用喉罩的适应证及拔出时机，与气管插管相比，可减少牙齿损伤的发生。

3 纤维支气管镜在牙列缺损患者中的应用      

纤维支气管镜插管是困难气道患者的常用气道管理技术。纤维支气管镜引导经口气管插管可避免直接喉镜对咽喉部的机械刺激，并减轻经口气管插管引起的心血管不良反应，对牙列缺损的患者也有其独特的优势。高友光等 研究表明，纤维支气管镜引导气管插管与视频喉镜相比，用于牙齿松动的老年患者，特别是合并困难气道的患者，能够有效避免牙齿损伤。张剑伟等 在一项关于小儿患者全身麻醉随机对照试验中发现，使用纤维支气管镜引导下气管插管组患者牙齿损伤的发生率明显低于使用喉镜进行气管插管组。可见，纤维支气管镜插管适用于合并困难气道的牙列缺损患者和小儿患者。

4 光棒在牙列缺损患者中的应用      

光棒是一种可塑的、前端带有亮点的插管工具，光棒和气管导管管芯的粗细程度相似。光棒利用其前端在喉部区域产生明亮光斑来定位气管导管与声门的位置关系，作为一种麻醉与急救复苏气管插管的新技术已在临床广泛应用。光棒应用于牙齿脱落或松动的牙列缺损患者时有诸多优势 。在吴浩等 进行的一项随机对照实验中，分别采用普通直视喉镜、光棒和纤维支气管镜对牙齿缺如、松动的老年患者进行气管插管，结果表明，光棒气管插管在牙齿缺如、松动的老年患者气管插管操作中具有时间短、气管插管相关并发症低的优点。由此可见，对牙列缺损的患者，应用光棒进行气管插管可以减少牙齿损伤的发生。

5 不同插管技术在牙列缺损患者中的复合应用      

对牙列缺损患者进行气道管理时，可选用不同插管技术复合的方式，制定个体化气道管理方案，可使气管插管更加安全。目前，国内外已有很多关于应用喉镜辅助纤维支气管镜气管插管的报道 。张乐等 表明，全身麻醉时对困难气道患者经口气管插管应用Airtraq视频喉镜联合纤维支气管镜，具有全程可视、成功率高、插管时间短和减少气道及咽部损伤的优势，而是否会降低牙齿损伤的发生率仍需进一步证实。可视喉镜联合光棒气管插管也是一种新的复合插管技术。但研究表明采用可视喉镜联合光棒气管插管与采用光棒进行气管插管相比，并未减少牙齿损伤的发生 。复合插管技术可为牙列缺损患者的气道管理提供新思路，但相关文献较少，仍需进一步研究。

6 总 结     

牙齿损伤一直是临床工作中一个亟待解决的问题。对于术前牙列缺损或存在困难气道的患者，选择合适的插管方式可有效避免牙齿损伤的发生。本文通过介绍不同插管方式的特点，为牙列缺损患者气管插管的选择提供参考。相比直接喉镜，视频喉镜可以在一定程度上降低患者术中牙齿损伤的发生率，且不同类型的视频喉镜有不同的适应人群。喉罩、纤维支气管镜、光棒均可应用于牙列缺损患者的气道管理。复合插管技术为牙列缺损患者的气道管理提供新思路。因此，对牙列缺损患者进行气道管理时，可根据各种气道管理设备和不同复合插管方式的特点，制定个体化的气道管理方案。同时应采取必要的措施和预案以应对牙齿脱落产生的不良后果，以保证气道管理更安全。良好的气道管理是减少患者牙齿损伤重要的一个方面，麻醉医师还应通过完善的术前评估和规范的临床操作来降低牙齿损伤的发生率 。