大剂量维生素C对腹腔镜全子宫切除术后急性疼痛及早期康复的影响

熊苗苗1 刘金东2 刘尧3 方明3

1江南大学附属医院麻醉科，无锡 214000；2徐州医科大学附属医院麻醉科，徐州 221002；3江南大学附属医院疼痛科，无锡 214000

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(03):246-251.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20211105‑00496

 基金项目 

中国临床试验注册中心，ChiCTR1800017213

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究选取接受腹腔镜全子宫切除的患者，观察术中静脉泵注大剂量维生素C（Vit C）对术后48 h内切口痛和非切口痛（NWP）发生率及早期康复的影响，并通过测定血浆IL‑6、IL‑10和5‑羟色胺（5‑HT）水平探讨其减轻疼痛的可能机制，为术中大剂量应用Vit C的有效性和安全性提供更多临床证据。

1 资料与方法      

1.1　研究对象

本研究选取择期全身麻醉下行腹腔镜全子宫切除术患者165例。

1.2　分组及干预

采用随机数字表法将患者分为试验组（n=46）和对照组（n=46）。试验组自麻醉诱导后予Vit C注射液20 mg·kg−1·h−1持续静脉泵注至术毕，对照组以生理盐水同等速度持续静脉泵注至术毕，所有注射器用黑色塑料膜覆盖。

1.3　麻醉方法

术前禁食禁饮8 h，入室后开放静脉通路，常规监测血压、脉搏、呼吸频率及SpO2。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg。气管插管后机械通气控制呼吸：潮气量8~10 ml/kg，呼吸频率12~15 次/min，吸呼比1∶2，维持PETCO2在35~45 mmHg，气道峰压<30 cmH2O，维持熵指数在40~60，气腹压控制在15 cmH2O以下。麻醉维持：微量泵持续泵注丙泊酚3~6 mg·kg−1·h−1、瑞芬太尼0.3~0.8 μg·kg−1·min−1，间断追加顺阿曲库铵使肌松深度适当，调整丙泊酚和瑞芬太尼的泵速维持血压和心率波动幅度在基础值的±20%以内，当MAP<60 mmHg、心率<50 次/min时，予去氧肾上腺素80 µg或者麻黄碱6 mg，并加快输液。术毕则停止所有麻醉药物，患者清醒符合拔管条件后拔除气管导管，将患者转入PACU。

患者术后均予患者自控静脉镇痛（PCIA）：舒芬太尼100 μg+托烷司琼5 mg溶入100 ml生理盐水中，负荷剂量3 ml，持续泵注2 ml/h，单次按压剂量0.5 ml，锁定时间为15 min。患者根据自身对疼痛的耐受度进行开启和关闭：当疼痛难以忍受则按压PCIA泵，疼痛消失或出现恶心、呕吐等不良反应则关闭PCIA泵。

1.4　观察指标

由一位对试验不知情的医师记录患者术后4、8、12、24、48 h的NWP（术后新出现）发生率以及静息与咳嗽状态下切口VAS疼痛评分。于麻醉诱导前及手术结束后采集患者静脉血样，采用ELISA法测定血清IL‑6、IL‑10、5‑HT的浓度。根据PCIA泵开启时长和按压次数计算术后48 h内舒芬太尼用量，同时记录术后恶心、呕吐、眩晕等不良反应发生情况。观察患者术后首次下床活动时间（拔除气管导管至首次下床活动）、首次排气时间（拔除气管导管至首次排气）、拔尿管时间（拔除气管导管至能自主排尿）和术后住院时间。

2 结 果      

2.1　两组患者一般资料比较

本研究共有92例患者入组, 其中9例因手术方式改变、失访等原因予以剔除，最终83例患者完成本研究。两组患者年龄、体重、手术时间、麻醉时间、术中瑞芬太尼使用量差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2　两组患者术后疼痛指标比较

2.2.1　两组患者术后NWP发生率比较

试验组患者术后4、8、12、24 h NWP发生率明显低于对照组（P<0.05），而术后48 h两组患者NWP发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2.2　两组患者术后NWP 的VAS疼痛评分比较

试验组患者NWP于术后8、12、24 h的VAS疼痛评分明显低于对照组（P<0.05），而术后4 h和48 h两组患者NWP的VAS疼痛评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.2.3　两组患者术后静息与咳嗽状态下切口痛VAS疼痛评分比较

两组患者术后各时间点静息与咳嗽状态下切口痛VAS疼痛评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.2.4　两组患者术后48 h内舒芬太尼用量比较

试验组患者术后48 h内舒芬太尼用量为（52±8） μg，显著少于对照组的（62±12） μg（t=4.738，P<0.001）。

2.3　两组患者术后不良反应比较

试验组患者在术中和术后均未观察到与Vit C相关的严重不良反应；两组患者术后不良反应比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.4　两组患者术前和术后炎症指标比较

两组患者术毕即时血清IL‑6、IL‑10、5‑HT浓度均较术前升高，试验组IL‑6、5‑HT升高程度低于对照组，试验组IL‑10升高程度高于对照组（P<0.05，见表6~9）。

2.5　两组患者术后康复指标比较

2.5.1　两组患者术后首次下床活动时间、首次排气时间和拔尿管时间比较

试验组患者术后首次下床活动时间、首次排气时间短于对照组（P<0.05），拔尿管时间两组差异无统计学意义（P>0.05）。

2.5.2　两组患者术后住院时间比较

试验组患者术后住院时间为（5.3±1.0） d，明显低于对照组的（6.3±1.2） d（t= 4.332，P<0.001）。

3 讨 论      

与既往研究报道结论一致，本研究结果显示术中持续静脉应用大剂量Vit C降低了患者术后24 h内NWP的发生率，并且减少了术后48 h内镇痛药物的使用量。本研究还观察到两组患者术后血清IL‑6、IL‑10、5‑HT浓度均较术前升高，但试验组IL‑6、5‑HT浓度升高程度低于对照组，而IL‑10升高程度却高于对照组。因此，推测Vit C可能通过抑制IL‑6同时促进IL‑10产生，从而减轻促炎和抗炎失衡的程度。外周血中的5‑HT是一种致痛因子，应激状态下肥大细胞、血小板及嗜铬细胞等释放大量5‑HT入血并与初级传入纤维中的5‑HT受体结合，兴奋和敏化伤害性感受器，导致术后疼痛加重。因此，降低5‑HT的水平导致术后疼痛减轻也可能是Vit C的镇痛机制之一。另外，由于术后镇痛药物使用减少，肠道功能也得以快速恢复，因而试验组首次下床活动时间和首次排气时间明显缩短，证实了Vit C可促进患者术后早期康复。

但是，本研究未观察到两组患者术后静息和咳嗽状态下的切口痛程度差异有统计学意义，分析其原因可能是腹腔镜手术本身切口较小，而全子宫切除手术时间相对其他腹部手术时间较短，并且术后使用了PCIA导致两组患者切口痛均较轻。有研究报道术中静脉滴注Vit C能减少经腹子宫肌瘤切除术手术时长和术中出血量，而我们未观察到相似的结果，可能与本研究中采取了微创手术方式有关。本研究未观察到两组患者术后拔尿管时间差异有统计学意义，考虑可能由于术后护理干预而未能对患者实现个体化管理所致。既往研究中使用的Vit C剂量为2~3 g，考虑到大剂量使用的安全性，本研究根据患者体重和手术时长，选择20 mg·kg−1·h−1剂量术中持续泵注，并且当手术时长超过2 h时停止泵注，确保研究中所有患者Vit C泵注量均不超过3 g。整个研究过程中未出现既往文献报道的应用大剂量Vit C后引起患者溶血反应的案例。同时，研究中仅单次给药，因此不会增加长期使用Vit C所导致泌尿系统结石或草酸盐肾病的风险。

由于伦理因素限制，本研究仅在术中单次给药并且未在更大的剂量范围设置不同Vit C剂量组。同时，由于条件限制，未能测定术前和术后血浆Vit C浓度。此外，结局指标中首次下床活动时间可能受到夜间睡眠的影响而存在偏倚，亦是本研究的不足之处。另外，Vit C是否能通过增强阿片类药物的镇痛作用从而发挥作用还需进一步探索和验证。