强迫障碍

01 诊断

（1）患者以强迫症状为主要临床特征。强迫思维和强迫动作同时存在或分别单独出现。强迫症状起源于患者自己内心世界，不是被别人或外界影响强加的；强迫症状反复出现，患者认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，试图抵抗，但不能奏效。

强迫思维。强迫性怀疑：表现为担心被污染、染上病菌、对业已完成的事情仍不放心，如出门担心门未锁好，信发出后担心地址未写对等。强迫性回忆 ：对往事、经历等进行反复的、无法控制的、自己也认为没有必要的回忆，但无法摆脱。强迫性穷思竭虑：患者脑子里总是无法控制地出现一些毫无意义但难以摆脱的问题。强迫性对立观念：患者脑子里总是出现一些相互对立的思想或观念。

强迫动作和行为。强迫性洗涤：由于患者毫无必要地害怕自己的手或其他物品不干净，因而出现难以控制的反复洗涤。强迫性检查 ：患者怀疑某件事情没有做好、不到位，不精确等，而出现反复检查。强迫性计数：患者出现不可克制的计数的情况。强迫性仪式动作：患者出现一些自己都认为没有必要的仪式动作。

（2）患者的社会功能受损或自我感到痛苦。

（3）强迫症状连续存在2周以上 （CCMD-3要求3个月）。

在临床上依据以上的要点可以初步考虑强迫障碍的诊断。同时，依据其主要的临床表现特征进行临床亚型的诊断，如强迫思维或穷思竭虑为主型、强迫动作（仪式行为）为主型、混合性强迫思维和动作型。

02 鉴别诊断 

（1）   抑郁症   ：   在临床上，约有1/3的抑郁症患者可以出现强迫症状，强迫障碍患者也可以出现抑郁症状，二者也需要鉴别。   抑郁症患者往往抑郁情绪出现在前，而后强迫症状，且具有抑郁发作的特征性症状（明显的“三低”症状、早醒、昼重夜轻变化等）。强迫障碍患者强迫症状往往是抑郁症状出现的原因，且没有抑郁症的症状特点。如果在临床上强迫症状与抑郁症状均达到临床诊断标准，可以做出两种障碍的诊断。    

（2）精神分裂症：在某些精神分裂症患者可以出现强迫症状，有的强迫障碍患者的症状具有一定的荒谬性和不合理性，且自知力 又不完整，在临床上强迫障碍需要与精神分裂症进行鉴别。这时要注意收集精神分裂症的特征性精神病性症状，如思维联想障碍、思维逻辑障碍、幻觉、妄想、情感淡漠等。同时，精神分裂症患者对强迫症状的体验并不深刻、痛苦并不明显，主动控制的愿望不十分强烈也有助于与强迫障碍进行鉴别。

（3）脑器质性疾病：一些脑器质性疾病，如脑肿瘤、脑出血、脑外伤等，特别是基底神经节病变的患者可以出现继发性强迫症状。这些患者的强迫症状往往表现较为单调，缺乏相应的情感体验。还可以通过病史、神经系统阳性体征和必要的辅助检查结果加以鉴别。

03 治疗 强迫障碍的治疗包括心理治疗、精神药物治疗和精神外科治疗。

1.心理治疗：

强迫障碍最常用的心理治疗是CBT 。现有的证据显示，单一CBT对强迫性障碍有效。在能够接受这种治疗的患者中大约有70%可获得疗效，但约有30%的患者拒绝这种治疗，药物治疗可能有助于患者接受CBT治疗。

CBT的核心是暴露与反应预防及认知重组。暴露是让患者暴露于促发强迫症状，导致回避的现实情境。同时，教育患者强迫行为只是缓解焦虑的一种手段，实际上不采取强迫行为也可以消除焦虑。所以，反应预防就是鼓励患者在促发强迫行为出现的情境中控制自己的强迫行为。认知重组是针对患者对危险的过分夸大、担心万一的危险以及“非黑即白”等歪曲认知进行治疗。

2.药物治疗：

强迫障碍的治疗药物主要以5-HT再摄取抑制剂为主。常用的药物有TCAs类药物氯米帕明和SSRIs类药物氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰、氟伏沙明等。这些药物治疗对50%-70%的强迫障碍患者有效，但不能完全消除强迫症状。

氯米帕明除具有选择性5-HT再摄取抑制作用外，还有较强的去甲肾上腺素再摄取抑制作用，在TCAs药物中，最具有抗强迫作用。氯米帕明抗强迫作用起效时间在2-3周，强迫症状明显缓解要在用药8-12周。SSRIs类药物抗胆碱能和心血管副作用小，又很少诱发癫痫，目前在临床上是治疗强迫障碍的一线用药。

在治疗强迫障碍时，SSRIs类药物的剂量要比治疗抑郁症的大。如舍曲林的治疗剂量为50-200mg/d，帕罗西汀20-60mg/d。在使用时也宜从小剂量开始，逐渐加量至治疗剂量，起效时间为4-6周。

一般来说，强迫障碍的药物治疗所需剂量较大，且显效较慢。一种药物治疗是否有效必须经过足量、10-12周以上的治疗才能确定。药物治疗有效后需要长期维持治疗。由于强迫性障碍是一种慢性病程，维持剂量一般是治疗剂量的1/3-1/2。维持治疗的时间没有定论，一般推荐在1年以上。

一般认为，CBT联合药物治疗是强迫障碍的理想治疗模式。当单独使用药物或CBT无效时，联合使用可以使约25%的患者有效。当联合药物治疗时可以使患者更容易接受CBT，而CBT可以使患者在停用药物治疗后得以维持疗效，减少复发或反复。

3.精神外科治疗：

精神外科手术治疗是治疗强迫障碍治疗最后迫不得已的选择。只有经过系统的心理、药物治疗，确实证明各种方法没有效果，而且强迫障碍或其合并症给患者带来生命威胁，或严重的功能障碍，或严重的精神痛苦时才考虑选择这种治疗。由于精神外科治疗遗留副反应较大，近年来发展起来的深部脑刺激治疗也可是一种选择。

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