医院多部门联动骗保,科室配合“有条不紊”,操作流程“井然有序

2022
04/26

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医库
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近日,中纪委公众号发布文章《医院院长错念“生意经”酿腐败窝案》

医院骗保是一个老生常谈的民生医疗腐败问题,在京召开的全国打击欺诈骗保专项整治行动电视电话会议指出,2021年专项整治行动成效显著。全年共检查定点医药机构70.8万家,查处41.1万家,追回医保资金234亿元。医保、卫生健康部门共协助公安机关侦破诈骗医保基金犯罪案件2031余起,抓获犯罪嫌疑人5002余名,追缴涉案医保基金5.1亿元,侦破非法经营医保药品案件349起,涉案金额达15亿元;向纪检监察部门移送专项问题线索212起。

显然,党中央、国务院高度非常重视医保基金安全。会议强调要深入准确把握当前基金监管面临的复杂形势,聚焦篡改检查检验结果、串换高值医用耗材等行为,始终保持高压态势,强化协调联动,加强统筹指导,全面压实责任,持续加强能力建设,以“零容忍”的态度,把打击欺诈骗保工作不断引向深入,如此看来,国家对于该种案件类型的打击力度也会逐渐加强。

近日,中纪委公众号发布文章《医院院长错念“生意经”酿腐败窝案》,海南省农垦广坝医院原党支部副书记、院长刘大斌利用职务上的便利:虚构采购事实,骗取国有财产6万余元;虚增住院患者、变更药品名称和增加药品剂量、伪造病历,骗取医疗保险基金143万余元;截留资金23万余元设立“小金库”用于公款吃喝。

文章显示,这起案件的查办是源自一封群众举报信。东方市纪委监委派驻市卫健委纪检监察组接到群众举报后,迅速组织核查工作。在审查财务资料过程中,发现了一个特殊现象:该医院收费票据存在较多的涂改情况。依据《中华人民共和国会计法》,原始凭证记载的各项内容均不得涂改。很快,以刘大斌为首,通过涂改收费票据等方式截留资金设立“小金库”用于公款吃喝等问题浮出水面。

办案人员发现,刘大斌以方便接待为由,指使医院收费员倪洁云以收费不入账,以及涂改医药费收据截留“大头”金额、以“小头”金额入账等方式截留医院患者个人自付资金中的部分资金。2016年至2017年,共截留患者个人自付资金23万余元用于公款吃喝。

经查,2016年至2017年,刘大斌或直接操作,或授意医生、护士长等人,将门诊就诊的参保病人虚假办理住院,虚增X光、B超等检查项目及床位、护理费用,共伪造病历634例,骗取国家医保资金近115万元。

随着调查的深入,办案人员发现该医院骗保问题还大有文章。刘大斌竟然直接造假,利用曾在该院住院患者的医保信息和病历资料,伪造患者“二次”住院病历,不仅亲自编造《长期医嘱》《病历记录》等医疗文书,甚至还模仿患者签名。

此外,变更药品名称、增加药品剂量等伎俩更是被反复使用。几年期间,刘大斌等人通过多种方式骗取的医疗保险基金总额达143.4万元。

海南省农垦广坝医院原党支部副书记、院长刘大斌“组织”其医院内的医务人员进行组团骗取医保,显然是上梁不正下梁歪,由院长牵头把控,指挥其医院的各个科室医务人员进行一顿“神操作”,这些参与骗保的医务人员对于他们的行为并不是没有意识到这是违法、不正常的,而且明知故犯,在院长部署骗保“工作”的时候,也存在不认可、反对的声音,但是这个声音因为不能和院长这些骗保人员达成一致,就被院长开掉了。据了解,该医院的党支部书记吉东、出纳邓志梅、收费员倪洁云、医生王翼等多人牵扯其中,这个医院腐败窝案涉案人员超过医务人员半数以上。那么,医院骗保窝案为什么会是团伙作案,难道不是一个人单独完成的吗?显然不是,想要“完美”、轻松的拿到医保基金自然团伙作案是上上策,因为这样既保证了骗保这个过程中的安全性,也可以保证每个人都会分到一些。

那么,医院多个部门联动骗保是什么样的操作流程才能“有条不紊”的进行骗保呢,以郝艳玲、张秀等诈骗刑事二审刑事裁定书为例,这个判决书详细的记述了多个部门联动进行骗保的过程。

判决书显示,该案共有7名被告人,这7名被告人,除院长郝艳玲,其余人员都是医院各个部门的参加骗保的医务人员。

经审理查明,辽阳慈济医院位于辽阳市宏伟区,2013年7月经辽阳市卫生局批准成立,被告人郝艳玲为法定代表人。2015年1月,该医院成为城镇医疗保险定点医疗机构以来,被告人郝艳玲,与医托张秀、该医院内科主治医师蒋世华、影像科医生韩华东、影像科职工郝春晖、药局职工周迎秋、收款处职工李军洁互相勾结,网罗大量城镇职工/居民医疗保险参保人员到慈济医院配合住院,在本人实际并未生病或虽患有一定疾病但不符合住院标准的情况下,通过降低住院标准、伪造病志、虚报治疗药品等手段骗取城镇职工/居民医疗保险资金,共计人民币2913714.16元人民币。

一、首先,院长郝艳玲以医保参保人员住院不收取费用,且在出院时赠送每名住院人员400元药品或300元现金为由头,通过医托张秀招揽城镇职工/居民医疗保险参保人员到辽阳慈济医院住院,并提供车辆接送。

二、配合住院人员进入医院后,慈济医院各个部门医务人员“联动”

1.根据住院人员口述疾病开出检查单

将配合住院人员送到慈济医院后,由张秀直接带至被告人蒋世华处办理住院手续,或自行到蒋世华(辽阳慈济医院内科主任)处提是张秀联系的患者,蒋世华按照住院人员口述疾病开出检查单。

2.伪造DR片、出具假报告单并伪造住院手续

被告人韩华东(辽阳慈济医院影像科负责拍摄DR片)和被告人郝春晖(韩华东的助手),在被告人郝艳玲的指使下,对不到场拍摄DR片的住院人员,使用已拍摄的他人DR片伪造片子及检查报告单,或者不拍摄DR片直接出具假报告单,直接返至蒋世华处伪造住院手续。

3.配合住院人员无需等待检查结果直接到床位住院,保证白天配合住院人员在床位

配合住院人员在韩华东、郝春晖等人处检查之后不需等待检查结果,直接到张秀为其安排好的床位住院,按照医院的要求住院7日或其他时长,白天在医院住院,17时之后可离院回家,次日8时30分之前回医院住院。

4.开具阴阳处方药单、制作假病历并配合打“阴阳药”

配合住院人员在院期间,为应付医保局等单位检查,慈济医院为住院患者开具阴阳处方药单,并制作假病历,每天为配合住院人员注射低价药,且用量极少,在医保报销系统中录入的处方单则为昂贵药物且使用量大。

5.将假处方送至医院收款处登录医保系统进行录入

两种处方单均由医院人员交至医院药局,药局工作人员按照实际用药处方单付药给护士站,被告人周迎秋(药局职工)根据假处方单划价(核算价格)后,送至医院收款处负责医保收款的工作人员处在医保系统上敲方录入。

6.给配合住院人员发放400元的药品或者300元现金

被告人李军洁(收款处职工)按照院长郝艳玲的安排,在配合住院人员出院时负责发放300元现金。被告人周迎秋(药局职工)按照院长郝艳玲的安排,在配合住院人员出院时负责发放价值400元的药品。对于400元药品或300元现金,配合住院人员出院时自由选择。

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关键词:
配合,医院,医保,人员,住院

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