【话险危夷】通过测量临界闭合压和体循环平均充盈压反映艾司洛尔对脓毒性休克患者的作用及其与血管瀑布现象的关系：一项前瞻性观察研究

脓毒性休克患者儿茶酚胺水平的持续升高会引起心肌缺血、钙超载、氧化应激、代谢紊乱、线粒体功能障碍、细胞功能障碍或死亡，从而对患者造成多方面的危害。因此，阻断高水平儿茶酚胺引起的副作用有助于改善脓毒性休克患者的预后。艾司洛尔已许多研究中推荐用于液体复苏后心率控制的治疗，具有改善血流动力学状态和预后的能力。然而，这些研究似乎并没有完全解释为什么艾司洛尔能显著改善患者的全身阻力，而患者微循环灌注改善和肾功能改善的血流动力学机制仍不清楚。血管瀑布现象是微循环系统研究的一个重要发现，越来越多的研究通过测量血管瀑布来探讨和解释相关的循环问题。基于对瀑布现象的认识，可在ICU床边进行Pcc和Pmsf的监测，为血流动力学管理从大循环向微循环转变提供了契机。本文利用床旁Pcc和Pmsf测量，研究脓毒性休克患者对艾司洛尔的血流动力学反应。本文假设，因为艾司洛尔不影响全身动静脉血管阻力，它可以帮助安全恢复身体的血管瀑布现象。该结果于2022年发表在Journal of Intensive Care.

一、方法

采用前瞻性观察方法，纳入2019年8月至2021年1月在成都市第三人民医院重症医学科新入院的脓毒性休克患者。

纳入标准:年龄≥18岁，入院24小时后，适当血流动力学治疗后心率大于95次/分，需要去甲肾上腺素(≥0.10 μg/kg/min)维持平均动脉压(MAP > 65mmHg)，全心舒张末期容积指数(GEDVI) > 700 mL/m2，胸内血容量指数(ITBVI > 850 mL/m2)。

排除标准：入住ICU之前或在24 h内曾接受过β受体阻滞剂治疗、严重瓣膜病、先天性心脏病、心肌病、严重的肺大泡或自发性气胸、需要正性肌力药物或严重心功能不全(CI < 2.2 L / min / m2和GEDVI > 700ml/ m2和ITBVI > 850 mL / m2)，充分镇静镇痛时间< 36 h，在ICU住院时间< 48 h，入院后48 h内进行手术或再次手术，妊娠。

监测

入ICU 24小时后，目标心率控制在80-94 bpm，直至离开ICU。通过在床边持续镇静直至患者在12 s内无自主呼吸，在平台压5、15、25和35 cmH2O下12 s吸气保持动作的最后3 s内测量稳态CO、CVP和MAP。将4对平台压力的CO、MAP值和CO、CVP值分别构建心室输出量(VO)曲线和静脉回流(VR)曲线。通过这些数据点拟合出一条线性回归线。当流速为0时，压力轴的截止值分别为Pcc和Pmsf。CVP、MAP、HR、GEDVI、ITBVI、EVLWI、SI、CI、ScvO2、Pcc、Pmsf、VO曲线斜率、VR曲线斜率、Lac、Pcv-aCO2、观察并记录艾司洛尔治疗前和治疗后1 h(即ICU入院后24 h和25 h)的Pcv-aCO2、去甲肾上腺素用量和每小时尿量。观察期间，患者不再进行液体复苏治疗，仅给予必要药物维持输液。全身血管阻力指数(RIs);动脉血管阻力指数(RIa) ;静脉血管阻力指数(RIv)。在Pcc > Pmsf的情况下确认血管瀑布。

统计分析

使用SPSS 22.0进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用配对样本t检验比较艾司洛尔治疗前后的数据。采用最小二乘法拟合Pcc和Pmsf的线性回归。P<0.05认为差异有统计学意义。

二、结果

脓毒性休克患者对艾司洛尔的血流动力学反应

共有85名患者满足入选标准,其中56例患者接受了适当的血流动力学治疗，入ICU后24小时心率> 95次/分，需要去甲肾上腺素(≥0.10μg / kg / min)维持MAP> 65mmHg,GEDVI > 700ml/ m2和ITBVI > 850ml/ m2。此时，我们立即给予艾司洛尔控制心率，将患者的目标心率控制在80-94次/分。我们测量了艾司洛尔治疗前和治疗1小时后的血流动力学参数(表1，图2)。根据血管瀑布理论，监测患者在艾司洛尔治疗前后血管阻力指数的变化。尽管在艾司洛尔治疗后全身RI显著高于治疗前(18.25 vs. 15.14mmHg·min / m2 / L, P < 0.001),动脉RIa (10.14 vs. 10.80, P = 0.264),静脉RIv (3.91 vs. 4.25, P = 0.231)和RIa + RIv (14.05 vs. 15.05, P = 0.145)与治疗前相比没有明显变化(图3)。用艾司洛尔控制心率后，患者CI显著降低(4.0 vs.3.3 L/min/m2, P < 0.001)，而SI、Pcc和Pcc- pmsf显著升高(34.1 vs.36.6 mL/m2, P = 0.008;31.4 vs. 36.7, P = 0.008;4.0 vs. 10.0, P = 0.009)。CI下降的主要原因是治疗后心率下降(116.8 vs. 90.6次/分 P < 0.001)。艾司洛尔不影响MAP (71.4 vs. 72.0 mmHg, P = 0.309)和CVP (12.4 vs. 12.8 mmHg, P = 0.273)。同时，在艾司洛尔治疗前后，患者的PiCCO容积指数GEDVI (748.0 vs. 751.9 mL/m2, P = 0.426)、ITBVI (906.1 vs. 903.0 mL/m2, P = 0.676)和EVLWI (13.3 vs. 13.4 mL/kg, P = 0.008)均未发生变化。我们还对56例住院患者使用艾司洛尔前后的氧供需平衡指标进行了监测，结果（见表2）。艾司洛尔治疗后患者ScvO2的增加,但是差异没有统计学意义(68.4% vs. 69.8%,P = 0.063),而Pcv-aCO2明显下降(6.3 vs. 4.9mmHg,P < 0.001),患者血液中乳酸含量明显下降(4.0 vs. 3.6mmol/ L, P = 0.012),表明艾司洛尔能改善机体组织氧代谢。结合血流动力学指标的变化，Pcc与Pmsf之间差异显著增加，似乎氧代谢的改善与血管瀑布的恢复和更多组织器官的微循环灌注改善有关。

表1 脓毒性休克患者艾司洛尔给药前后血流动力学数据比较

表2 脓毒性休克患者艾司洛尔给药前后氧供需平衡数据比较

图2  a 比较艾司洛尔治疗前后PCC和Pmsf的差异(*P = 0.009);b 艾司洛尔治疗前后PCC和Pmsf的比较(PCC: #P = 0.008)。粗线和柱状图表示平均值，误差柱状图表示95%的置信区间

图3 血管阻力指数的变化

图4 Pcc-Pmsf与乳酸水平的相关性分析。a艾司洛尔治疗前(P = 0.404);b艾司洛尔治疗后(P = 0.161);c治疗前后血管瀑布变化与乳酸变化的关系(P = 0.460)。蓝色的线是线性回归

Pcc - Pmsf与乳酸水平的相关性分析给予艾司洛尔治疗后，患者血乳酸水平显著下降(4.0 vs. 3.6 mmol/L, P = 0.012)。然而，在治疗前后，Pcc-Pmsf和乳酸水平之间没有发现显著的直接相关性(图4)。

三、结论

脓毒性休克患者血流动力学优化治疗后心率仍大于95次/分，给予艾司洛尔治疗，可有效控制心率，降低CI，同时可增加Pcc，增加Pcc与Pmsf的差值，而不影响MAP、CVP、Pmsf及动静脉血管阻力，改善机体氧供需平衡状态。

四、评述

该研究利用床边测量临界闭合压力(Pcc)和平均体循环充盈压力(Pmsf)来评估脓毒症休克患者对艾司洛尔的反应，以及与血管瀑布现象和机体供氧需求的关系。研究发现，心率大于95次/分的脓毒性休克患者，在血流动力学优化后，加入艾司洛尔可获益，CI和HR显著降低。Pcc与Pmsf治疗前后差异有统计学意义，说明体循环血管阻力指数明显升高。这一研究结论为血流动力学管理从大循环向微循环转变提供了契机。研究还发现，使用艾司洛尔后Pcc水平显著升高，Pcc和Pmsf之间的差异增加，意味着更多的身体组织或器官恢复了血管瀑布，改善了机体的氧供需平衡状态。

需要指出的是：该研究并非随机对照研究，也未实施使用艾司洛尔后多个时间节点的血流动力学动态变化监测与评估，且对患者预后并未进行数据分析，存在一定局限性，还需要进一步的试验研究探讨。 

编译:唐雯;审校:蒋程凤   润色:郭俊氚;点评:刘艳  

原始文献：Liu Z, Pan C, Liu J, Liu H, Xie H. Esmolol response in septic shock patients in relation to vascular waterfall phenomenon measured by critical closure pressure and mean systemic filling pressure: a prospective observational study. J Intensive Care. 2022;10(1):1. Published 2022 Jan 4. doi:10.1186/s40560-021-00587-z