世界首例!生死竞速、“截”后重生!

2022
04/26

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齐鲁医院
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近日,山东大学齐鲁医院急诊外科桑锡光教授创伤救治团队行半身截除术成功救治一例严重腹盆挤压伤大出血休克合并急性创伤性腹主动脉栓塞、肾功能衰竭患者。目前患者病情稳定,在进一步治疗康复中。

近日,山东大学齐鲁医院急诊外科桑锡光教授创伤救治团队行半身截除术成功救治一例严重腹盆挤压伤大出血休克合并急性创伤性腹主动脉栓塞、肾功能衰竭患者。目前患者病情稳定,在进一步治疗康复中。经官方文献检索,此病例为世界首例,也是继2016年罕见钢筋贯穿伤成功救治后,齐鲁医院急诊外科再次创造的生命奇迹。

该患者因腹盆挤压伤造成急性骨盆骨折大出血、肠系膜广泛撕裂及小肠结肠破裂大出血合并创伤性腹主动脉损伤,随后发生急性腹主动脉闭塞,导致腰5平面以下包括骨盆骨性结构及肌肉皮肤软组织严重缺血坏死、毒素吸收入血急性肾功能衰竭,患者生命危在旦夕。

创伤救治团队收治病人后,予以实施半身截除术,术后多次行躯干残端手术清创封闭伤口,联合持续CRRT(连续性肾脏替代治疗)等围手术期生命支持及抗感染治疗。经过桑锡光教授创伤救治团队及时科学的救治、精湛高超的医术和多学科的通力协作,患者转危为安。

患者45岁,男性。2022年2月28日下午,被约2吨钢板重物砸伤腹盆部,伤后3小时转入我院急诊科。入院时患者血压97/50mmHg,心率138次/分、呼吸28次/分、SPO2100%,动脉血气PH 7.21、Lac7.9mmol/L。值班的主治医师秦涛给予查体并评估病情,经检查后发现,患者神志清、精神差,腹部膨隆变宽,肚脐上下贯穿左右腹部横行宽约10cm皮肤淤紫、部分表皮破损,左侧腹股沟区皮肤轻度淤青,全腹压痛、反跳痛不明显、脐周围皮下组织空虚,双下肢肌力0级,双下肢皮温、双足皮温凉、左足明显,左股动脉足背动脉搏动未扪及,右股动脉波动微弱,右足背动脉搏动消失。

患者情况危急,值班医生果断给予液体复苏,同时申请大量输血及复查CT,并快速启动创伤救治绿色通道,紧急联系手术室、麻醉科做好术前准备。主治医师程林和肖思建快速将病人移送手术室,并请放射介入科副主任医师张凯急会诊做血管造影栓塞,同时汇报主任桑锡光。

CT发现腹腔积液、腹腔积气、腹膜后血肿提示存在腹腔脏器破裂,骨盆髋臼骨折移位严重提示骨盆不稳定有活动性大出血(图1)。进入手术室后急查血气分析:血乳酸9.5mmol/L,血红蛋白4.0g/dl,程林首先快速为患者进行骨盆外固定架以稳定骨盆容积减少出血,同时发现血液自左侧Schanz钉孔处涌出,血色素持续下降到小于4g/L(血气分析报告),血压一度到76/53mmHg,心率167次/分。

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图1 入院查体所见及CT重建显示严重骨盆骨折

手术团队积极输血输液抢救病人,同时电话请示桑锡光需在介入手术房间做髂动脉造影栓塞止血。桑锡光到达手术室后查看病人,研判病情、制定急诊手术方案,并联系输血科主任马现君给予大量用血支持,介入科副主任医师张凯行血管造影明确出血部位并予以栓塞或行复苏性暂时腹主动脉球囊阻断,但经右股动脉穿刺置入导丝后,造影显示右髂总动脉近端造影剂不通,导丝无法到达对侧(左侧)髂总动脉,已不能做左侧髂总或髂内动脉造影和栓塞。

此时尽管有骨盆外固定架控制骨盆出血,但患者生命体征极度不平稳,出血迅猛、血压急速下降。桑锡光和肖思建迅速经Stoppa下腹正中切口开腹填塞止血(图2),切开后见腹壁只有皮肤及皮下组织,腹壁肌肉撕裂缺如(图1),左侧髂窝盆壁严重挫伤,可见活动性大出血予以临时填塞止血。

继续探查发现肠系膜处广泛撕裂、有活动性出血喷射状、小肠部分坏死,乙状结肠近腹膜反折处断裂,后腹膜裂伤出血明显,腹膜后血肿形成。副主任李鹏宇、肖思建等给予坏死小肠切除、近端造瘘、坏死结肠切除乙状结肠端侧吻合、腹腔和盆腔纱布填塞止血。术中累计输入红细胞36u、血浆2690ml、冷沉淀42u、血小板2个治疗量。在医护人员的默契配合下,手术顺利结束,患者生命体征稳定后,心率121/分,血压101/58mmHg,带气管插管返回急诊外科监护室。

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图2 术中手术医生团队、麻醉医生团队、介入医生及护士们奋力抢救创伤失血性休克

急诊外科主管创伤重症的副主任医师苏雨行和主治医师郑强接诊病人后立即评估患者病情,患者因创伤大出血出现创伤性休克、创伤性凝血病、急性肾功能衰竭、肝功能异常及多器官功能衰竭征象等,继续积极使用呼吸机辅助呼吸、液体复苏、输血液制品、应用血管活性药物维持血压、镇痛镇静及床旁持续CRRT支持治疗。术后第一天(2022.3.1)共输注红细胞14u、血浆1800ml、冷沉淀36u、血小板2个治疗量,同时输注凝血酶原复合物、凝血因子Ⅶ(诺其),病情逐渐稳定。

不幸的是,患者存在急性腹主动脉下段闭塞,并行血管CTA检查证实,导致腰5以下骨盆、髋部、双下肢广泛组织缺血坏死、毒素吸收入血,严重影响患者生命,缺血部位以下皮肤冰冷花斑紫暗呈完全坏死状态(图3)。

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图3 CTA动脉成像显示腹主动脉在L4椎体以下完全闭塞不显影,双下肢完全坏死

急诊外科组织第一次全院多学科会诊(图4)讨论后决定先行双侧髋关节离断试图保住骨盆。3月4日,桑锡光团队行双侧髋关节离断,创面负压吸引减少毒素吸收。术后创面组织持续坏死腐臭,于3月7日再次组织全院多学科会诊,讨论后决定行半身截除骨盆离断。

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图4 第一次全院多学科MDT(包括麻醉科、重症医学科、输血科、烧伤整形美容科、血管外科、手术室),讨论下一步治疗方案

3月8日,创伤救治团队先行残余结肠造瘘、骨盆残端清创。在泌尿外科副主任医师朱耀峰团队协助下,于3月11日行经腰5骶1的半身截除+双输尿管造瘘+创面清创负压吸引术(图5)。病人感染状况得到改善,肾功能在持续CRRT治疗下逐渐恢复。

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图5 患者目前已脱离呼吸机,肾功能逐渐恢复

4月22日,在院长陈玉国教授的大力支持下,组织召开了第三次全院多学科MDT病例大讨论(图6),就患者仍存在的结肠造瘘口渗出、输尿管造瘘口漏尿、残留大面积创腔和小部分创面坏死感染化脓、发烧、炎性指标增高及营养支持等问题研究制定下一步的治疗方案。

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图6 陈玉国院长参加全院第三次多学科MDT会诊病例讨论

该例复杂严重腹盆挤压伤患者的成功救治,再次证明了齐鲁医院急诊外科创伤急危重症救治的能力,展示了齐鲁医院发挥多学科协作的优势,彰显了齐鲁医院作为国家区域医疗中心牵头和主体建设单位的综合实力。

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关键词:
患者,骨盆,治疗,手术,坏死

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