柯能文 | 腹腔镜下十二指肠乳头肿瘤的局部切除

腹腔镜下十二指肠乳头肿瘤的局部切除  

谭清泉, 王孜尧, 牟宇, 刘红英, 刘续宝, 柯能文. 腹腔镜下十二指肠乳头肿瘤的局部切除. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(4): 440-443. doi: 10.7507/1007-9424.202202006 

目的　

总结腹腔镜下十二指肠乳头肿瘤局部切除的治疗过程，探讨其安全性和可行性。

方法　

回顾性分析四川大学华西医院于2021年6月收治的1例十二指肠乳头神经内分泌肿瘤患者的临床病理资料及手术过程。

结果　

该患者行腹腔镜下十二指肠乳头肿瘤局部切除+原位胆肠及胰肠吻合术。手术持续时间约3 h，出血量约20 mL，术后第3天患者排气。于术后第7天拔出胃管后开始经口进食，于第8天拔出血浆引流管，顺利出院。术后无十二指肠瘘、出血、切口感染等并发症发生。术后随访半年，患者一般情况良好，未见肿瘤复发、转移征象。

结论　

腹腔镜下十二指肠肿瘤局部切除对于累及乳头的良性或低度恶性肿瘤不失为一种合适的选择。

由于十二指肠来源的肿瘤多为恶性，临床上针对此类肿瘤多采取胰十二指肠切除术[1-2]。但是胰十二指肠切除术创伤大、并发症较多且影响患者术后远期的生存质量[3-4]。1899年，Halsted[5]开始探索经十二指肠的肿瘤切除。对于内镜下无法切除的良性或低度恶性肿瘤，经十二指肠的肿瘤切除在切除肿瘤的同时可避免行胰十二指肠切除术，具有创伤小、维持消化道的正常结构、提高患者远期生存质量的独特优势。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下胰十二指肠切除术在较大的中心均可熟练开展，但是腹腔镜下经十二指肠的肿瘤切除，尤其是累及十二指肠乳头的肿瘤切除目前较少报道。笔者所在医院胰腺外科具备较为丰富的胰腺及十二指肠微创手术经验，熟练开展腹腔镜下胰十二指肠切除、保留十二指肠胰头切除、胰腺中段切除等术式。本研究报道了2021年6月四川大学华西医院胰腺外科实施的1例腹腔镜下十二指肠乳头肿瘤的局部切除术，总结该术式的技术要点与操作流程。

1　临床资料

1.1   病史简介

患者，男，53岁，因“上腹胀痛1个月，皮肤、巩膜黄染10 d”入院。患者入院前1个月无明显诱因出现上腹腹胀，伴有间歇性隐痛，进食后加重，饥饿时缓解。入院前10 d无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，无恶心、呕吐、发热、寒战、腹泻、便秘等不适。既往无特殊病史。外院超声内镜提示十二指肠壶腹部新生物，病变累及黏膜下层，经活检组织病理学提示十二指肠神经内分泌肿瘤（duodenal neuroendocrine tumors，DNETs）、WHO G1。查体：腹部外形正常，未见胃肠型及蠕动波。右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张。全身皮肤及巩膜轻度黄染。

1.2   实验室检查

肝功能：TBIL 80.2 μmol/L（↑），DBIL 64.8 μmol/L（↑），IBIL 15.4 μmol/L，ALT 55 U/L（↑），AST 33 U/L。肿瘤标志物：CEA 3.3 ng/L，CA19-9 52.1 ng/L（↑），神经元特异性烯醇化酶9.5 ng/L。血常规、凝血功能及肾功能未见明显异常。

1.3   影像学检查及胃十二指肠镜结果

腹部增强 CT 检查提示十二指肠乳头区强化软组织密度影，肿瘤病变可能性大，伴肝内外胆管及主胰管扩张（图1a、1b）；肝内小囊性灶，余未见明显异常。胃十二指肠镜提示十二指肠乳头新生物（图1c）。

图1　示患者手术前后的影像学检查结果及部分术中手术图

a～c：术前动脉期（a）及静脉期（b）CT图像及胃十二指肠镜检查（c）均提示十二指肠乳头肿瘤；d～f：游离并垫高十二指肠降部及水平部，于十二指肠降部纵行切开显露肿瘤；g、h：悬吊并牵引肿瘤，距离肿瘤周围约0.5 cm处，以超声刀及电钩结合完整切除肿瘤；i、j：以6号小儿硅胶尿管及4号小儿红尿管分别置入胰管和胆管，完成胆总管下端成形后取出红尿管，固定胰管支撑管；k：缝合十二指肠壁，加固浆肌层；l：术后第3天行CT检查显示胰管支撑管在位。h图中白箭指示胆管，l图中白箭指示胰管支撑管，其余图中白箭指示病灶

1.4   术前评估

1.4.1   患者状况评估（手术耐受性评估）

患者系中年男性，一般情况良好。术前胸部CT检查提示右下肺散在炎症，心电图未见明显异常，心功能Ⅰ级。美国麻醉医师协会分级Ⅱ级；营养风险筛查评分1分。患者无高血压、冠心病等疾病病史，术前生化及血糖水平正常，无糖尿病病史。既往无手术史及输血史。

1.4.2   手术可行性评估

目前患者主要诊断为十二指肠乳头肿瘤伴梗阻性黄疸，手术指征明确，无绝对手术禁忌。同时笔者所在团队具备较为丰富的开腹和腹腔镜胰腺、十二指肠手术经验和较高的手术水准，具有实施手术的条件。

1.5   术前讨论

全科讨论后认为：① 结合患者病史及辅助检查，诊断为十二指肠乳头肿瘤、梗阻性黄疸、肝囊肿，目前手术指征明确。② 患者系中年男性，心肺功能良好，凝血功能正常，营养状况良好，可耐受手术。③ 根据术前超声内镜及胃十二指肠镜结果，肿瘤体积较大，为3 cm×4 cm×3 cm大小，累及黏膜下层且位于十二指肠乳头，不适宜行内镜下切除。病理结果显示为DNETs、WHO G1，恶性程度较低，拟行腹腔镜下十二指肠乳头肿瘤局部切除。④ 术中可能发生的问题：针对出血，可精细化操作；若肿瘤侵犯邻近器官，可行胰十二指肠切除术；若术后胆胰管狭窄，可安置支撑管，术后严密监测、复查，早发现，及时处理。⑤ 术前准备：术前向患者及家属告知手术方式及相关风险，患者及家属签署由笔者所在医院生物医学伦理审查委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。术前禁食、补液、安置鼻胃管、预防性使用抗生素。

2　手术过程

2.1   体位及布孔

患者取分腿位，头高约30°，左倾约30°。主刀位于患者右侧，扶镜手位于患者两腿之间，助手位于患者左侧，观察孔位于脐上约0.5 cm处，右主操作孔位于腹直肌外缘与肋缘交点下约5 cm处，右副操作孔位于右锁骨中线与肋缘交点下约2 cm处，左主操作孔位于左锁骨中线与肋缘交点下约2 cm处，左副操作孔位于左侧腹直肌外缘与肋缘交点下约5 cm处。

2.2   操作流程

① 超声刀打开胃结肠韧带及结肠肝区韧带，打开Kocher切口，显露并垫高十二指肠降部及水平部，于十二指肠降部纵行切开约5 cm，显露肿瘤（图1d～1f）。② 于肿瘤缝合1针用于牵引，距离肿瘤周围约0.5 cm处以超声刀及电钩结合自下而上完整切除肿瘤及其周围的十二指肠黏膜和黏膜下层组织，过程中注意保护和显露胆总管及胰管（图1g、1h）；术中冰冻切缘为阴性。③ 将6号小儿硅胶尿管及4号小儿红尿管分别置入胰管和胆管（根据引流液颜色及性状确定），以4-0倒刺线连续缝合完成胆总管下端成形后，取出支撑胆管的小儿红尿管；以4-0倒刺线连续缝合胰管周围的黏膜并固定胰管支撑管（图1i、1j）。④ 以4-0倒刺线缝合十二指肠壁，以4-0可吸收线再次加固浆肌层（图1k）。十二指肠旁放置引流管1根。

2.3   术后过程

该患者的手术顺利，手术持续时间约3 h，出血量约20 mL，术后予以预防性抗感染、抑酸、抑酶、肠外营养支持等治疗。术后第3天患者排气，复查CT检查显示胰管支撑管在位（图1l）。于术后第7天拔出胃管后开始经口进食，引流管为少许清亮淡血性液体；于术后第8天拔出血浆引流管，顺利出院。术后无十二指肠瘘、出血、切口感染等并发症发生。术后病理再次证实为DNETs，免疫组织化学检查：CD56（+）、CgA（+）、Syn（+）、PCK（+）、CDX2（+）、TTF-1（–）、Ki67（+，1%～2%），WHO G1。术后1个月血生化及肿瘤标志物：TBIL 18.2 μmol/L，DBIL 10.2 μmol/L，IBIL 8.0 μmol/L，ALT 27 U/L，AST 22 U/L，CA19-9 17.1 ng/L。术后随访半年，患者一般情况良好，未见肿瘤复发、转移征象。

3　讨论

DNETs是一类高度异质性的恶性肿瘤，其发病人数占所有十二指肠肿瘤的2%～4%[6]。DNETs的手术方式包括胰十二指肠切除、内镜下切除和经十二指肠局部切除。尽管过去几十年来胰十二指肠切除术后的死亡率已经大为降低，但是围手术期并发症发生率仍高达30%～60%[7-8]。此外，研究[9-10]报道胰十二指肠切除术后远期外分泌功能不全以及糖尿病的发生率分别达50%和18.5%。基于上述问题，胰十二指肠切除在十二指肠腺癌以及各种进展期肿瘤的根治性手术中才作为优先选择。内镜下切除对于较小的消化道肿瘤有一定优势，但是累及十二指肠乳头或体积较大的肿瘤，由于局部解剖的复杂性，内镜的应用往往受到限制，且容易造成术后出血、穿孔等严重的并发症[11-12]。十二指肠肿瘤局部切除术无需行胰头、胆道的切除，也不存在切除后消化道重建造成的胰瘘、胆瘘等风险，可作为内镜下无法切除的良性或者低度恶性肿瘤的另一种选择[13]。本例患者的术前影像学检查提示十二指肠直径约3 cm的富血供肿瘤，周围未见明显淋巴结转移征象；术前超声内镜穿刺活检病理提示为DNETs、WHO G1。考虑肿瘤体积较大，且位于十二指肠乳头处，十二指肠肿瘤局部切除为首选手术方式。

由于肿瘤位于十二指肠乳头，涉及胆总管胰腺段、胰头、主胰管等重要结构，十二指肠乳头肿瘤局部切除术后的主要难点在于胆管及胰管的结构重建。因此，既往大多数文献报道均为开腹的十二指肠乳头肿瘤切除，腹腔镜下的手术目前少有报道。2003年，Rosen等[14]首先报道了1例腹腔镜下壶腹部的管状绒毛腺瘤切除，此后也有少量病例报道[15-16]，但是这些报道均未详细描述胆胰管的重建。本例患者在进行重建时，首先在胆管和胰管放置了支撑管，这样既可以便于重建时周围结构的辨认和周围黏膜的缝合，又能避免后期胆胰管的流出不畅或狭窄。由于术前存在梗阻性黄疸，此例患者的胆总管下段开口较大，在完成胆管重建后移除了胆管支撑管，只留下胰管支撑管。若术前胆管扩张不明显，腹腔镜下可能存在置管困难，有研究[17]报道可先行胆囊切除，由胆囊管向下置管进入十二指肠。

另外一个需要术中注意的点是切缘，无论是DNETs还是十二指肠其他肿瘤，获得阴性切缘是此手术是否成功的关键[18]。严谨的术前评估和术中冰冻病理检测对于阴性切缘的获取至关重要。此例患者术前经超声内镜评估，肿瘤位于黏膜下层，术中送冰冻病理学检测切缘为阴性，达到根治切除的标准。若术中切缘为阳性，可能需扩大手术范围，甚至改行胰十二指肠切除术，这一点也是内镜下切除无法达到的。此外，由于DNETs存在较高的淋巴结转移风险，有研究者[19]建议对于侵犯十二指肠肌层的肿瘤应该行区域淋巴结清扫。本例患者由于术前和术中均证实肿瘤仅侵犯黏膜下层，且术前影像学检查及术中均未见明显淋巴结转移征象，故未行淋巴结清扫。在国内，2013年许军等[20]报道了2例腹腔镜下的十二指肠乳头肿瘤切除，术后病理分别为绒毛管状腺瘤及十二指肠腺癌，其中十二指肠腺癌患者术后半年出现肝转移。相较于该报道，本例患者经过了全面的术前评估并获取病理结果，对手术指征的把握更加严格。此外，许军等[20]报道的吻合方式为边切除边行胆胰管与十二指肠黏膜缝合，有可能导致阳性切缘的可能。本例患者在术中病理证实切缘阴性后再行吻合，并且采用倒刺线连续缝合，更加安全方便。

综上所述，腹腔镜十二指肠肿瘤局部切除相较于胰十二指肠切除术，能够保留胰头、胆管、十二指肠等器官，相较于内镜下切除更加安全可靠，符合精准、微创的理念，对于累及乳头的良性或低度恶性肿瘤是安全可行的。

重要声明

利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。作者贡献声明：谭清泉、王孜尧和牟宇完成论文撰写；刘红英完成手术示意图的制作；刘续宝教授负责手术指导；柯能文教授负责该患者手术的完成、论文书写指导及审阅。伦理声明：本研究已通过四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会审核批准 ［批文编号：2021 年审（1190）号］。

重要声明和参考文献略。