医保监管挥刀向塔尖！知名公立三甲医院被罚近6千万

 国家对医保监管处罚，不论公立或非公立，基层还是大三甲，都一视同仁。 

来源：诊锁界 作者： 星翼 

又一起巨额骗保案！上次被开出天价罚单的还是北京前海股骨头医院，这回国家医保局则将刀锋挥向了公立三甲医院。

4月20日，国家医保局通报，华中科技大学同济医学院附属同济医院（简称“同济医院”）在2017年1月—2020年9月期间，存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付23,343,609.64元。同时，飞行检查还发现同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9,107.41万元，目前仍在进一步核实处理中。

武汉市医保局根据相关法规作出如下处理： 1）责令整改；   2）对该院自查并主动退回骗取医保基金金额19,157,462.10元处2倍罚款38,314,924.20元；对检查发现的骗取金额4,186,147.54元处5倍罚款20,930,737.70元，合计59,245,661.90元；   3）责令该院暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；   4）依法依规向公安、市场监管、药监、卫生健康、纪检监察等有关部门移送该案问题线索。   目前，医保基金损失已全部退回，近6千万的罚款也执行完毕。

01 ｜ 顶级公立医院骗保，暴露医改执行力度不足

不合理使用医保支付的情况很多，体量越大的医疗机构，存在的问题也更多样化。不过，同济医院此次的骗保手法堪称简单粗暴，是很典型的骗保行为。国家医保研究院原副研究员仲崇明指出：“ 这暴露出公立院的医疗业务惯性问题 。 ” 医改已进行多年，知名公立医院却仍依赖科室灰色创收来增加营利，显而易见，监管的刀锋还未实打实地落到公立医院头上，医院内部各方主体对欺诈骗保行为没有重视起来。 类似的情况并非只有同济医院存在，据某就诊患者透露，北京某知名公立三甲医院也是如此。 仲崇明认为 ： “同济医院的问题在很多大医院内也存在，但这不能简单定性为公立医院是主观恶意骗保，而需要追寻深层次的原因。 ” 

同济医院事件表面是跟医保监管红线的碰撞，但实际上是跟医保支付制度、医疗服务定价标准、医院内部管理体系的碰撞。 医改的大方向必然是导向患者和医生共赢，但在执行层面，通过集采取缔了医院的灰色收入，又将医疗支付形式、医疗服务定价、医护人员薪酬分配调整至合理的区间，在换挡的过程中，不可避免会出现阵痛。

原陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才也认为，同济医院事件发生的根本原因有三点： 一是国家对公立医院财政投入还不到位，医院运营困难；二是医保支付制度改革，实际推进力度不大，也不够深入，按病种付费制度没有很好落实；三是医院内部管理不到位，通过信息化系统发现不了相关不合理行为。 尽管如此，此次事件也体现了国家贯彻医改的决心。医保监管也只会越来越严格，作为顶级公立三甲医院，武汉同济医院骗保被罚事件也给所有的医疗行业从业者敲响了警钟，无论是公立或是非公立，都不可能逆势而为。  

02 ｜ 释放信号：严监管、强打击仍是常态

相对来说，以往查处对象以基层医疗机构、民营医疗机构或个人居多，但现在形势有了新的变化，顶级公立医院也难逃医保监管，刀锋指向了“金字塔尖”。   仲崇明认为， 同济医院被罚事件具有“掐尖效应”。各类医疗机构都可能存在出错的情况，从金字塔塔尖开始处罚，将对各级各类医疗机构产生震慑 ，无论是医院的内部管理，还是与医药器械产业的合作。

同时，这体现了对公立与非公立医疗机构严监管的一视同仁。   不过，徐毓才认为，医保监管处罚对公立与非公立医疗机构尚未做到真正的一视同仁。

去年，国家医保局曝光了六期共58个典型案件，其中涉及骗保、违规结算或使用医保基金的医院共49家，公立医院有21家，占比43%，其中有13家是三级以上公立医院。   从涉事比例上，公立与非公立医疗机构的数量基本持平，但从刑罚力度比例上看，呈现出一边倒的趋势。

在国家医保局公布的5家医院刑罚措施中，4家为非公立医院，1家为卫生院，三级及以上公立医院均未公布相关刑罚措施。就刑事处罚结果而言，民营医院的院长或法人无法回避刑事责任，锦京医院院长判处有期徒刑8年8个月、法人判处有期徒刑9年，凤凰为民同济医院原法人被判处有期徒刑15年。

当然，这与公立医院骗保行为的参与者多元化、不易处罚也有关系。 但不管怎样，打击骗保不是目的，更重要的是“疏堵结合”，引导医保基金往正确的使用途径上流动。 严监管、强打击将是常态，并且监管的形式也会多样化，如飞行检查、大数据监管、社会监督员举报等等。

对民营医疗来说，此次同济医院骗保被罚一事传递出了这样的信号—— 医保基金监管比以前更为严格了。公立医院骗保会被罚，民营医疗机构若是骗保，处罚力度也只会甚于从前。唯一能做的，就是更严格地约束自身，高质量的医疗服务才是安身立命之本，依靠医保生存的民营医院时代已经过去了，探索非医保支付的健康项目显得越发重要。 医保监管只会越来越严格，作为顶级公立三甲医院，武汉同济医院骗保被罚事件也给所有医疗行业从业者敲响了警钟。  

本文来源：诊锁界

作者：星翼

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