主动脉夹层 最易与心梗混淆的胸痛

2022
04/23

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主动脉夹层是一种极其凶险的疾病,病人随时可能因夹层破裂而猝死。

专家介绍:陆清声,医学博士,教授,主任医师, 博士生导师。现任长海医院血管外科主任。上海市医学领军人才,国际血管联盟青年委员会主席,中国医师协会腔内血管学专业委员会总干事、常委,中国医师协会血管外科分会青年委员会副主任委员,国际腔内血管专家协会委员,美国血管外科协会国际委员,国家自然科学基金评委,中国外科年鉴血管外科专业主编,介入放射杂志(英文)副主编,临床误诊误治杂志编委会委员,中国血管外科杂志编委,中国介入影像与治疗学杂志编委。美国克利夫兰医院访问学者。上海市青年科技启明星,上海市浦江人才,获个人三等功1次,集体二等功1次,获首届国之名医“优秀风范奖”,获中华人民共和国成立70周年纪念章。

从事临床一线工作20余年,以血管外科为专业,以主动脉疾病的诊治、VTE防治、血管腔内介入机器人研发应用为专业方向。擅长复杂主动脉瘤及主动脉夹层的微创腔内治疗,开展下肢深静脉血栓、下肢动脉、颈动脉疾病及其它复杂性血管疾病诊治。

第一申请人承担国家自然科学基金4项,国家重点研发计划科技创新重大项目1项,负责实施国家“863”“十一五”专题项目1项。第一或通讯作者发表SCI论著45篇,总影响因子156.5,包括第一作者发表于JACC及Circulation杂志。发表中文论著268篇。主编专著7部,参编专著16部。获国家科技进步二等奖,中华医学科技一等奖,中华外科青年学者奖,吴孟超医学青年基金奖,中国国际专利与名牌博览会金奖、教育部科技进步一等奖,全军医疗成果一等奖,上海市科技进步一等奖,上海市优秀发明二等奖,上海市医学会医学科技二等奖。获国家发明专利25项,Castor分支支架的共同发明者。

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生活实例

刚过40岁的张先生患高血压10多年,近日荣升公司总监,一连几天的推杯换盏,令张先生感到疲惫不堪。一天早晨,张先生在刷牙时突然发生剧烈胸痛,全身冒冷汗,捂着胸口瘫倒在地。家人见状,急忙拨打急救电话,将张先生送到了医院。经检查,急诊医生怀疑张先生发生了主动脉夹层,立即安排工作人员送张先生去做急诊CT检查。果然,CT检查结果证实了医生的预测。经紧急手术,张先生终于转危为安。

医生的话:主动脉夹层是一种极其凶险的疾病,病人随时可能因夹层破裂而猝死。

一、一种少见但十分凶险的疾病

什么是主动脉夹层?主动脉的结构像“三夹板”,主动脉壁由3层膜构成,由内至外分别是内膜、中膜和外膜。正常情况下,这3层膜紧密地结合在一起,彼此之间并不分离。但当血压过高、受到外伤或自身病变时,主动脉内膜会破裂,血流会由破损处冲入主动脉壁的中层。高速、高压的血流像一把锋利的刀,将“三夹板”从中间劈开,造成主动脉中层分离。分离过程中,病人可以感到剧烈的撕裂样的疼痛。夹层可以沿主动脉的长轴一直向下延续,疼痛会从胸部延续至背部、腰部和腹部。夹层在分离的中层内形成一个新的管腔,称之为“假腔”,原先的主动脉管腔为夹层的“真腔”。

主动脉夹层形成以后,最致命的是管壁破裂。由于主动脉的中膜被撕开,假腔的外壁只剩下薄薄一层外膜。外膜若顶不住汹涌的血流,就会发生破裂,如同江河决堤。主动脉一旦破裂,病人会在几分钟内死亡。

主动脉夹层的另一危害是真腔堵塞。当假腔内的压力超过真腔以后,真腔会被逐步压扁。一旦压到最扁,主动脉就会堵塞。大家知道,主动脉是供应全身血液的主要通道,无论堵塞在哪里,都极其危险,重则致命,轻则致残。

二、最易与心梗混淆的胸痛

急性心肌梗死与主动脉夹层是两种完全不同的疾病,但却有着极为相似的临床症状,如急性心功能不全、大汗淋漓、胸部剧痛、休克等。由于人们对心肌梗死比较熟悉,当出现剧烈胸痛时,往往首先想到心肌梗死可能,甚至接诊的医生也往往会“先入为主”,按心梗救治。大家不妨从以下6个方面,初步了解两种疾病的差异。

第一,心肌梗死病人多有心绞痛发作史,而主动脉夹层病人起病前很少有胸痛症状。

第二,心肌梗死病人在发病前通常伴有高血压,发病时血压会降低。主动脉夹层病人发病时血压不降反升(除血管彻底破裂出血外)。

第三,心肌梗死病人的胸痛持久而剧烈,且呈逐渐加剧态势,主动脉夹层病人的胸痛症状一出现即达到顶峰。

第四,心肌梗死病人的胸痛主要在前胸,而主动脉夹层病人的胸痛主要在胸背部。

第五,心梗病人的胸痛主要为闷痛,主动脉夹层的胸痛主要为撕裂样疼痛。

第六,心梗病人的心电图有心肌梗死的典型表现,而主动脉夹层病人的心电图没有心梗的表现。

三、变幻莫测的伴随症状

主动脉夹层病人除胸痛外,还会伴随其他症状。极少数病人没有明显胸痛的表现,只有伴随症状。因此,了解主动脉夹层的伴随症状,对确诊也有一定帮助。

1. 顽固性高血压

主动脉夹层病人若在发病前就有高血压,发病后由于主动脉结构改变、疼痛、应激、肾脏缺血等因素,血压会居高不下,收缩压甚至高达200毫米汞柱以上,且降压药往往较难起效。

2. 腰背部疼痛

主动脉从胸部、背部,再到腰部、腹部,紧贴脊柱,主动脉夹层可以沿主动脉的长轴从上延续至下,故疼痛会从胸部延续至背部、腰部和腹部。

3. 卒中

主动脉夹层在撕裂过程中,会形成真假腔。若假腔内的压力大于真腔,真腔会被逐步压扁。一旦压到最扁,真腔(主动脉)会堵塞。如果供应脑部的动脉被压扁,就会导致缺血性脑梗死,即卒中。

4. 截瘫

脊髓的血供来源于主动脉发出的肋间动脉。若在夹层形成过程中,肋间动脉缺血,就会造成脊髓缺血,严重时会导致截瘫,病人会出现大小便失禁、双下肢运动与感觉功能丧失。

5. 腹部疼痛

腹部有很多重要脏器,包括胃肠道、肝脏、胆囊、胰腺、脾脏和肾脏。这些脏器的血供都来自主动脉。若在主动脉夹层发展过程中,供应某脏器的动脉堵塞,就会导致脏器缺血。其中,最为严重的是肠道缺血和肾脏缺血,不仅会引起剧烈疼痛,还会导致肾功能衰竭、肠坏死等致命性并发症。

6. 下肢缺血

当供应下肢的动脉被阻塞,就会出现相应下肢的缺血症状,可以是单侧,也可以是双侧。轻者出现下肢麻木、发凉、无法行走等症状,重者可以出现下肢疼痛,甚至肢体坏死。

四、常见诱因

导致主动脉夹层的诱因有哪些?如前所述,主动脉夹层的发生主要与血管壁“不够结实”有关。换句话说,凡是会威胁血管健康的因素,如吸烟、高血压、高血糖、高脂血症等,都是主动脉夹层的诱因。

1. 动脉粥样硬化

首先,动脉粥样硬化斑块在血管内膜上沉积,一旦斑块破裂或脱落,会使内膜发生破损,主动脉内高压血流容易从内膜破口进入血管壁中,形成夹层。其次,内膜硬化后,血管壁得不到足够的营养供应,中膜因营养代谢障碍而变得薄弱,而中膜的强度直接影响血管壁的强度。第三,硬化的动脉内膜无法随动脉的搏动舒缩自如,在高压血流的冲击下,很容易就会发生意外破损。

2. 中膜的薄弱

血管壁中膜的强弱直接影响血管壁的强度。中膜的薄弱分为先天性和退行性两种。养成健康的生活习惯,避免高血压和高脂血症、不吸烟,是预防中膜退行性病变的有效手段。

3. 高血压

血流冲击是“制造”动脉夹层的必要条件。有资料表明,80%的动脉夹层患者伴有高血压,且血压波动越大,发生夹层的危险性越高。

4. 外伤

主动脉中膜若在瞬间遭受外力打击,很有可能造成中膜扭曲、断裂,进而形成假腔。

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关键词:
心肌梗死,主动脉,高血压,血管壁,夹层

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