双通道与微创经椎间孔腰椎间融合术治疗腰椎退行性疾病的疗效比较

摘要

目的

比较单侧双通道内镜下经椎间孔腰椎间融合术（unilateral biportal endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion，UBE-TLIF）与微创通道下TLIF（minimally invasive tubular TLIF, MT-TLIF）治疗腰椎退行性疾病的疗效。

方法

回顾分析2019年8月—2020年8月符合选择标准的75例腰椎退行性疾病患者临床资料，其中 UBE-TLIF组35例、MT-TLIF组40例。两组患者性别、年龄、身体质量指数、疾病类型及病程、手术节段等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。比较两组手术时间、术中失血量、术前及术后1 d血红蛋白（hemoglobin，Hb）、住院时间、并发症发生情况，以及腰痛疼痛视觉模拟评分（VAS）评分、腿痛VAS评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）、简明健康调查量表（SF-36量表）评分，手术节段椎间盘高度（intervertebral disc height，IDH）、矢状面Cobb角和腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL），椎间融合情况。

结果

与MT-TLIF组相比，UBE-TLIF组手术时间更长，但术中失血量减少、住院时间缩短（P<0.05）。术后1 d两组Hb均有下降，但组间手术前后差值差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者均获随访，UBE-TLIF组随访时间为（14.7±2.5）个月，MT-TLIF组为（15.0±3.4）个月，差异无统计学意义（t=0.406，P=0.686）。

临床疗效评价指标：术后两组腰痛VAS评分、腿痛VAS评分、SF-36量表评分及ODI均较术前改善（P<0.05）；术后1个月及末次随访间比较差异无统计学意义（P>0.05）。手术前后各时间点两组腰痛VAS评分、腿痛VAS评分及SF-36评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1个月UBE-TLIF组ODI优于MT-TLIF组（P<0.05）。影像学评价指标：两组术后1个月IDH、 Cobb角及LL均较术前改善（P<0.05），且维持至末次随访时（P>0.05）。手术前后各时间点两组IDH、Cobb角、 LL 比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

UBE-TLIF组33例（89.2%）、MT-TLIF组35例（87.5%）达植骨融合，差异无统计学意义（χ2=0.015，P=0.901）。UBE-TLIF组发生术中硬膜撕裂1例、术后硬膜外血肿形成1例，并发症发生率为5.7%；MT-TLIF组发生术中硬膜撕裂1例、术后硬膜外血肿形成1例、切口浅表感染1例，并发症发生率为7.5%。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.234，P=1.000）。

结论

与MT-TLIF相比，UBE-TILF治疗腰椎退行性疾病除能获得相似椎间融合效果外，还具有切口小、术中出血少、住院周期短等优点。

正文

传统腰椎后路减压融合手术需要广泛剥离双侧椎旁肌、切除椎板，术后容易发生腰背部肌肉萎缩、腰椎不稳等，甚至引起慢性腰背痛。随着微创理念和微创技术的快速发展，脊柱内镜微创手术在临床获得广泛应用。经皮椎间孔镜下腰椎后路手术虽具有视野清晰、创伤小的优势，但工作通道和视野通道同轴导致视野缺乏立体感、视角狭窄，并且受到管道直径的限制难以施行镜下融合，不能满足临床需求。

1996 年，De Antoni等首次报道了单侧双通道内镜（unilateral biportal endoscopy， UBE）技术，通过采用观察和操作两个相互独立的通道显著提高了手术操作灵活性和工作效率。随着双通道理论的完善、手术技术和手术器械制备工艺的进步，UBE技术目前已应用于腰椎间盘退行性疾病、腰椎管狭窄、腰椎峡部裂伴轻度腰椎滑脱症等多种脊柱疾病的治疗[4]。我院自2019 年8月开始将UBE技术用于经椎间孔腰椎间融合术（trans-foraminal lumbar interbody fusion，TLIF），现回顾分析UBE-TLIF患者临床资料，并与同期接受微创通道下TLIF（minimally invasive tubular TLIF，MT-TLIF）患者进行比较，探讨UBE 技术治疗腰椎退行  性疾病的疗效和优势。报告如下。

1、临床资料

1.1患者选择标准

纳入标准：

① 年龄30～80岁；

② 存在下肢放射性疼痛和/或神经源性间歇性跛行临床症状；

③ 术前站立位及过伸、过屈位X线片以及CT、 MRI 检查，提示明确的腰椎管狭窄伴或不伴退变性腰椎滑脱（Meyerding Ⅰ、Ⅱ度），轻度峡部裂性椎体滑脱（Meyerding Ⅰ、Ⅱ度），腰椎节段性不稳定（平移距离≥3 mm）和/或节段矢状面运动增加（过伸、过屈位椎间隙成角≥11°）；

④ 经保守治疗6周以上无效；

⑤ 接受单节段或双节段TLIF 治疗；

⑥ 术后随访达1 年以上且影像资料完整。

排除标准：

① 存在脊柱畸形（冠状面Cobb角>25°）；

② 合并其他脊柱疾病，如脊柱感染、强直性脊柱炎、脊柱肿瘤、脊柱创伤或神经系统疾病；

③ 存在认知和心理障碍以及不适合参与研究的其他疾病。

2019年8 月—2020年8 月，共75 例患者符合选择标准纳入研究，其中 UBE-TLIF组35例、MT- TLIF组40例。

1.2一般资料

UBE- TLIF组：男13例，女22例；年龄39～70 岁，平均55.1 岁。身体质量指数（body mass index，BMI）为（25.8±1.8）kg/m2。疾病类型：腰椎间盘突出伴椎管狭窄15 例，腰椎管狭窄12例，腰椎管狭窄伴轻度腰椎滑脱8例。病程6～60 个月，中位数21 个月。手术节段：单节段33 例，双节段2例；L2～3 1 例，L3～4 5例，L4～5 17例，L5～S1 10 例， L4～S1 2 例。

MT -TLIF组：男1 8例，女22 例；年龄41～73 岁，平均56.0 岁。BMI 为（26.0±2.0）kg/m2。疾病类型：腰椎间盘突出伴椎管狭窄9例，腰椎管狭窄15 例，腰椎管狭窄伴轻度腰椎滑脱16例。病程6～42个月，中位数18 个月。手术节段：单节段39 例，双节段1 例；L1～2 1例，L2～3 4 例，L3～4 7例，L4～5 15 例，L5～S1 12 例，L4～S1 1 例。

两组患者性别、年龄、BMI、疾病类型及病程、手术节段等一般资料比较，差异均无统计学意义  （P>0.05），具有可比性。

1.3手术方法

两组手术均由同一组术者完成。UBE-TLIF和MT-TLIF微创钉棒及微创通道均由三友医疗器械股份有限公司和富乐医疗器械有限公司提供，  UBE内镜显示系统为德国Joimax椎间孔镜系统。 

1.3.1UBE-TLIF组　全身麻醉下，患者取俯卧位，双侧上肢外展上举放于支臂架，双侧腋下放置腋垫，圆柱形体位垫垫高躯干部两侧，使腹部悬空保持腹部足够空间，调整手术床使腰椎处于水平。

G 臂X线机透视定位确认目标椎间隙后，以其为中心，在棘突线旁开约1 cm及上、下1.0～1.5 cm处，分别作长约8 mm和2 cm的切口，使用骨膜剥离器从椎弓峡部、椎板和小关节上轻轻剥离软组织，分别形成观察通道和工作通道。手术过程中，关节镜连接自动压力控制泵系统，并将压力设置为3.99～4.66 kPa，左手调整关节镜充分暴露视野，右手持操作器械。

切除同侧上椎板下缘、下椎板上缘及责任椎间隙上位椎下关节突、下位椎上关节突内侧部分骨质，以神经剥离子、刮匙剥离并以枪钳咬除黄韧带，用神经剥离子游离硬膜外脂肪显露硬膜，应用L形拉钩牵开硬膜囊，使用神经剥离子保护神经根，切除突出的椎间盘组织。对于双侧椎管狭窄，镜下用磨钻等沿棘突根部磨除骨质，咬除黄韧带，显露对侧硬膜，找到对侧病变部位上、下关节突并行对侧减压；使用骨锉、刮匙、髓核钳等仔细处理椎间隙，刮除软骨终板后在内镜监视下植入椎间融合器并打压植骨[6]。X线机引导下经皮植入  椎弓根螺钉固定手术节段。

1.3.2MT-TLIF组　麻醉方式、手术体位与UBE-TLIF组相同。安装固定微创通道套管自由臂，沿椎弓根体表投影连线作长2～3 cm纵切口，逐层显露至腰背筋膜，锐性切开钝性分离肌间隙至关节突关节，骨膜剥离子、髓核钳等清理分离周围软组织，依次置入扩张套筒撑开至适当距离后置入通道，调整通道位置并连接固定自由臂，接通冷光源。在通道内肉眼直视下行患侧TLIF，G 臂X线机透视确认椎间融合器位置满意后，经皮植入椎弓  根螺钉固定手术节段。

1.4术后处理

两组术后处理方法一致。常规应用抗生素预防感染；应用镇痛泵48 h，去除镇痛泵后口服非甾体类解热镇痛药对症治疗。术后第2天鼓励患者  佩戴支具下床活动，支具需佩戴3个月。

1.5疗效评价指标

1.5.1临床疗效评价指标　记录手术时间、术中失血量、术前及术后1 d 血红蛋白（hemoglobin， Hb）、住院时间以及术后并发症发生情况。其中，手术时间从切皮开始到完成缝合结束。术前及术后1个月、末次随访时，行腰痛疼痛视觉模拟评分（VAS）、腿痛VAS 评分、Oswestry功能障碍指数  （ODI）、简明健康调查量表（SF-36 量表）评分。 

1.5.2影像学评价指标　术前及术后1 个月、末次随访时，摄标准站立侧位X线片，测量手术节段椎间盘高度（intervertebral disc height，IDH）、矢状面Cobb角和腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）。根据三维CT评估椎间融合情况。

1.6统计学方法

采用SPSS24.0 统计软件进行分析。计量资料行正态性检验，符合正态分布时以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内手术前后比较采用配对t检验；多个时间点两组比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Green-house-Geisser法进行校正，同一组别不同时间点间比较采用 Bonferroni 法，同一时间点不同组别间比较采用多因素方差分析。计数资料组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2、结果

两组手术均顺利完成。与MT-TLIF组相比， UBE-TLIF组手术时间更长，但术中失血量减少、住院时间缩短，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后1 d Hb 均较术前下降，但组间手术前后差值比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。两组患者均获随访，UBE-TLIF组随访时间为（14.7±2.5）个月，MT-TLIF组为（15.0±3.4）个月，差异无统计学意义（t=0.406，P=0.686）。

临床疗效评价指标：① 组内比较：术后腰痛VAS 评分、腿痛VAS评分、SF-36量表评分及ODI均较术前改善（P<0.05）；术后1个月及末次随访间比较差异无统计学意义（P>0.05）。② 组间比较：手术前后各时间点两组腰痛VAS评分、腿痛VAS评分、SF-36量表评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1 个月UBE-TLIF组ODI优于MT-TLIF组（P<0.05），其余两时间点组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表2、图1。

图1两组临床疗效评价指标变化趋势     a. 腿痛VAS评分；b. 腰痛VAS评分；c. ODI；d. SF-36量表评分

影像学评价指标：① 组内比较：两组术后1个月IDH、Cobb角及LL均较术前改善（P<0.05），且维持至末次随访时（P>0.05）。② 组间比较：手术前后各时间点两组IDH、Cobb 角及LL比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3、图2。UBE-TLIF组33 例（89.2%）、MT-TLIF组35 例（87.5%）达植骨融合，差异无统计学意义（χ2=0.015，P=0.901）。见图3、4。

图2两组影像学评价指标变化趋势a. IDH；b. Cobb角；c. LL

并发症：UBE-TLIF组发生术中硬膜撕裂1例、术后硬膜外血肿形成1 例，并发症发生率为5.7%；MT-TLIF组发生术中硬膜撕裂1例、术后硬膜外血肿形成1例、切口浅表感染1 例，并发症发生率为7.5%。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.234，P=1.000）。2例硬膜撕裂术中进行修补，术后给予补液并采用头低脚高位、持续引流并应用头孢曲松等易于透过血脑屏障的抗生素预防颅内感染，4～6 d后拔除引流管。2 例硬膜外血肿无明显压迫症状，经保守治疗后均逐渐吸收。  切口部位浅表感染经换药后愈合。

3讨论

对于需要手术治疗的腰椎疾病患者，传统开放手术创伤大、并发症多，不能完全满足患者临床需求。通过显微镜和管状牵开器系统，从单侧入路进行双侧腰椎管减压是目前治疗获得性腰椎管狭窄症患者的方法之一。既往研究表明， MT-TLIF采用旁正中切口入路和管状牵开系统，可以最大程度地减少椎旁肌肉组织损伤、失血、术后疼痛、阿片类药物消耗，改善术后活动，缩短住院时间，并且与传统后路腰椎间融合术和TLIF相比，具有相似的融合率和长期随访结果。但MT-TLIF高度依赖管状牵开器系统，由于硬质管道的限制导致有限的手术视野和频繁透视显著增加辐射量，实现充分的神经减压和椎间融合仍是一个挑战[10]。

UBE-TLIF结合了显微镜和内镜的特点，具有以下优势：

① 具有独立的观察通道和工作通道。通过观察通道内灌注式关节镜，术者可直视术野，清晰分辨出神经组织周围结构；工作通道内可应用脊柱外科常规器械进行灵活操作，工作效率高且易于普及。

② 椎旁肌肉组织剥离很少且最大程度地保留脊柱结构完整性，维持了术后脊柱稳定；紧贴椎板后方结构剥离椎旁肌建立实际的工作空间，为外科医生熟悉的解剖结构。

③ 手术是在持续冲洗下进行，可以使用射频电极而非普通电刀止血，在硬膜囊周围微血管出血的情况下，可以获得无神经损伤的有效血管烧灼，不产生手术烟雾，并减少创面污染，可有效预防手术部位感染的发生。

④ UBE不受硬质管道限制，减压范围可探及同侧椎弓根内壁，对侧可通过切除部分棘突根部越过中线到达侧隐窝，减压后完整显露硬膜囊、双侧神经根走行根及对侧出口根，直视下实现椎管内目标区域神经精细探查、松解和减压。

⑤ 通过镜下放大视野可完整去除软骨终板、制备植骨床，为术后植骨融合奠定了良好的环境。

本研究结果显示，两组术中神经均获得充分减压，术后患者腰腿痛症状均明显改善，末次随访时未出现腰腿痛复发情况。UBE-TLIF组患者术后1个月ODI较MT-TLIF组改善更明显，但两组末次随访时具有相似的临床结果和椎间融合率。

这与Kang等的研究结果一致，他们也发现术后1个月UBE 组腰痛VAS评分和SF-36量表评分明显高于显微镜通道组，但术后1 年组间无显著差异、末次随访时融合率相当。有学者认为UBE术中采用灌注系统对植骨床上移植物材料和成骨祖细胞等持续冲洗，可能会对脊柱融合产生负面影响，但相关研究报道腰椎间融合率达85%。本研究UBE-TLIF组也获得较高植骨融合率，与MT-TLIF组无明显差异，表明UBE 下腰椎间融合同样可以获得满意融合率。

另外，与MT-TLIF 组相比，UBE-TLIF 组术中失血量更少，但手术时间更长，分析可能与该技术陡峭的学习曲线有关。Kim等通过非参数回归局部加权散点平滑曲线分析了该技术治疗腰椎退行性疾病的学习曲线，结果显示至少需要34 例才能达到相当熟练操作水平。本研究UBE-TLIF组虽手术时间延长，但围术期并发症发生率与MT-TLIF组无显著差异，且经对症治疗后均好转。

综上述，UBE-TLIF具有切口小、术中出血少、术后恢复快、有效保护脊柱软组织的优点，能达到与传统TLIF相似的融合率及临床效果，为腰椎退行性疾病的微创治疗提供了一种新选择。但本研究样本量有限、随访时间较短，远期椎间融合器是否下沉还需进一步随访观察。另外，肌肉损伤程度也缺少客观定量评定结果。本研究结论有待大样本、多中心前瞻性随机对照试验来进一步评估。

通信作者

朱卉敏，主任医师、教授，硕士研究生导师，现任河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）郑州院区管委会委员、脊柱微创中心主任。国内较早开展后路椎间盘镜（MED）等脊柱微创手术，以微创技术为平台对腰椎退变性疾病实施脊柱微创阶梯治疗，多项微创手术在河南省率先开展。曾先后担任中华医学会骨科学分会脊柱微创学组委员，中国医师协会脊柱微创专业委员会委员，中国医师协会脊柱内镜工作委员副主任委员，河南省医学会骨科学分会脊柱微创学组组长，河南省医师协会骨科医师分会脊柱微创工作委员会主任委员，河南省脊柱脊髓专业委员会脊柱微创分会会长等职务。

第一作者

孔凡国，硕士，副主任医师，任河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）郑州院区脊柱微创外二科主任。中国医师协会脊柱疼痛学组委员，中华中医药学会脊柱微创专家委员会常务委员，河南省医学会骨质疏松与骨矿盐学会委员，河南省医学会疼痛学分会常委，河南省医学会骨科学分会青年委员会副主任委员、河南省康复医学会脊柱脊髓分会委员，中国老年保健协会骨科微创分会委员。主要研究方向脊柱退行性病变、脊柱创伤、骨质疏松症、脊柱肿瘤、脊柱源性疼痛等，擅长脊柱显微镜技术、单侧双通道技术（UBE）、椎间孔镜技术、微创通道技术、椎体成形术、经皮椎弓根螺钉技术、射频热凝术等多种脊柱微创外科技术。