近1亿！顶级大三甲为什么也骗保？

顶级大三甲也骗保？企业充当什么角色  

来源 | 赛柏蓝  （未经授权禁止转载）   

撰稿 | 淘淘

01 骗保类型发生转移

4月20日，国家医保局官网通报了华中科技大学同济医学院附属同济医院（下称“同济医院”）的骗保情况。

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经查明，2017年1月到2020年9月期间，同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付2334万元；还发现同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107万元。

武汉市医保局根据已对同济医院作出以下处罚：退回骗取医保基金金额1915万元处2倍罚款3831万元；对检查发现的骗取金额418万元处5倍罚款2093万元，合计5924万元；责令该院暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

多位医生对赛柏蓝表示，对于同济医院大额骗保行为感到诧异，过去骗保行为主要集中在民营医院和小医院，骗保的形式也集中在虚假住院、小病大治、过度治疗、冒名就医、虚假票据上。

典型的是2018年央视曝光的沈阳民营医院骗保案，民营医院通过诱导民众住院来骗取医保资金。多位医生表示，过去大家对民营医院骗保公认的理由是民营医院缺病人，业务不足以支撑医院的生存，通过骗保来维持医院的运营。

但同济医院的情况不同。在2020年复旦版中国医院排行榜中，同济医院位列全国第六，已连续十年进入全国前十。据官方介绍，医院2018、2019年度全国三级公立医院绩效考核全国等级A+，在2020年国家卫健委医护人员、病人双满意调查中，得到综合医院第一名。根据同济医院的预算方案，2021年同济医院预算收入为119.29亿元。同济医院不缺病人，照理说创收没有问题，至于为什么会出现大规模骗保行为，业内人士同样费解。

沈阳市第五人民医院内镜中心主任尚书向赛柏蓝表示，自沈阳民营医院骗保案后，沈阳市对医院的监控很严格，沈阳的公立医院都不敢骗保。

随着近年来监管力度的加强，民营医院虚假住院的情况有所减少，公立三甲医院的骗保行为开始冒头，其中不乏千万级别的骗保案。比如2021年4月，海南省医保局曝光了海南省人民医院存在虚计多计医用耗材费用，过度检查、重复收取医疗服务项目费用等严重违规行为，违规使用的医保资金高达5400万元。

事实上，像同济医院“套标”的情况是近年来新出现的骗保方式，同类型的案件是2021年9月，国家医保局公布的郑州六院“套标”骗保事件：2020年4月至2021年4月，郑州六院“套标”使用耗材违规结算医保基金，骨科、骨结核科术中为患者植入普通椎弓根螺钉，却按微创型椎弓根螺钉（长尾型）招采、登记、贴标、收费，违规金额174余万元。

张强医生集团创始人张强医生指出，过去公立医院存在医保收费不能体现劳动价值，很多外科手术亏本的情况，但公立医院更多的是打擦边球，通过项目拆分来弥补医保对劳动定价不足所带来的资金缺口。不过同济医院的门诊量不少，总体营收情况比民营医院、小医院要好得多，因此不能以过去的逻辑套在同济医院身上，背后是否存在新的原因，是一个新命题。

02 骨科高值耗材“套标”是否与企业有关？

据丁香园报道，在郑州六院的案例中，“套标”可能与商业贿赂有关。医生对供应商索要40%的回扣，供应商表示，高达40%的回扣只能通过“套标”实现。就这样，经销商卖出了产品，骨科医生拿到了回扣，装备科医生拿到了分成，而那位器械代理商，正是郑州六院事件的共同举报人之一。

而这次同济医院骗保事件，某三甲医院骨科主任告诉赛柏蓝，“套标”涉及的流程较多，招标采购有政府、生产厂家、中间经销商参与，终端有医院和医生参与，单个医生无法操作。但以目前所披露的信息来看，还不能确定有多少人牵扯其中，至于是否涉及到整个医院，需要后续监管部门披露信息才能知道，主要是看骗保的资金流向哪里。

对公立医院骗保行为，监管部分态度明确，不仅要处以行政罚款，还要暂停直至解除医保服务协议；涉及犯罪或其他领域有关问题的，还要向司法、纪检监察、卫生健康等部门移送。

此前，国家医保局、公安部、国家卫健委联合召开“2022年全国打击欺诈骗保专项整治行动电视电话会议”。根据上述会议，今年将聚焦篡改检查检验结果、串换高值医用耗材等行为，以“零容忍”的态度，深入开展打击欺诈骗保工作。

接连发生两起公立三甲医院骨科骗保事件，张强认为如果是个案，要从医院内部管理的角度、医院文化角度去思考；如果是普遍现象，需要从医保支付体系上去反思，现在医院碰到了哪些问题？是不是出现资金困难？医保改革是不是没有完全到位？是不是还需要加大力度？

对于这次事件，张强觉得释放了两个信号，第一骗保行为涉及到红线，不分公立和私立；第二是处罚能起到警示作用，但要想减少骗保事件的发生，还是要找出事件背后的源头，究竟是收入无法支撑医生的日常开支，还是说过去过度医疗使得医生的收入能处于高位，现在灰色收入减少，很多医生不习惯选择铤而走险？

“当三甲公立医院在经营管理的效率上没有得到较高提升时，它的成本是不堪重负，因此三甲医院要加强现代化管理能力，谋求高质量发展。同时医保也要同步跟进，确保医生的劳动价格真正落实到位，这一系列的配套都要跟上。”张强说。