指南共识 | 慢阻肺全球倡议2022更新7大板块之5-7板块

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）全球倡议（GOLD）2022是GOLD 2021的修订版，总体来讲，GOLD 2022关于慢阻肺的定义、诊断、评估、初始治疗和随访期管理与GOLD 2021相同。重要的变化之处在于更新了7大板块内容。

本文就第5~7大板块8个要点进行介绍。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的管理

1更新要点

  GOLD 2022增加了丝状真菌和曲霉菌与AECOPD的关系。出院标准和随访建议：在1~4周的随访中记录进行身体活动的能力并考虑患者是否适合参加肺康复。降低AECOPD发生频率的干预措施：增加了防护措施（如戴口罩、减少社交接触、经常洗手）。

2真菌定植、感染、过敏与AECOPD

  在慢阻肺稳定期中通常会分离出细菌，真菌是否也普遍存在并与疾病的临床和病理特征相关尚不确定。

  研究发现，49%的慢阻肺患者在基线时培养出了丝状真菌，其中75%是烟曲霉。基线时丝状真菌培养阳性慢阻肺患者痰细胞计数和ICS剂量显著增加。13%的慢阻肺患者对烟曲霉过敏，并且与较差的肺功能相关。

  重度AECOPD患者入院时曲霉菌属分离率为16.6%，一年随访时为14.1%。多变量逻辑回归显示前一年的AECOPD，同时分离病原菌和伴随铜绿假单胞菌的分离是曲霉菌属阳性的主要危险因素。虽然曲霉菌属常在AECOPD患者的痰液样本中分离出，但其致病机制和临床意义尚不清楚。

  文献报道支持重度慢阻肺患者发生侵袭性肺曲霉的风险更高。然而，对重症慢阻肺患者气道曲霉菌阳性培养物的解释仍然具有挑战性。事实上，由于患者可能只是被定植，因此需要组织样本来确定侵袭性肺曲霉病的诊断，但其很少在死亡前获得。

  GOLD 2022引用了南京医科大学金陵医院苏欣教授团队的研究，建立早期识别IPA的简单风险预测模型，包括肺功能GOLD Ⅲ~Ⅳ级、过去1个月使用广谱抗生素超过10 d、过去3个月口服或静脉注射糖皮质激素（泼尼松）超过265 mg和血清白蛋白< 30 g/L。在慢阻肺患者入院时，需要使用基于培养和非培养的技术改进IPA的快速诊断。

3新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情期间AECOPD的防护措施

  GOLD 2022增加了有关冬季使用防护措施（如戴口罩、减少社交接触、经常洗手）益处的信息和参考资料，以预防病情恶化。

  根据观察性研究的结果，在COVID-19疫情期间，因AECOPD住院的人数大幅减少。这种现象可能是防护措施（如戴口罩、避免社交接触、定期洗手等）起效的结果。

  另一种解释是，由于担心感染SARS-CoV-2，患者在病情恶化期间可能没有寻求医疗帮助。如果是这种情况，则预期慢阻肺相关病死率会相应增加。然而，研究并未报告COVID-19大流行期间与慢阻肺相关的病死率增加。

  在香港，与2015—2019年的月平均入院人数相比，2020年前3个月AECOPD的入院人数减少44.0%。与往年同期相比，AECOPD入院人数随着戴口罩每增加1个百分比而下降1.0%，随温度升高1 ℃而下降3.0%。2020年同期，其他疾病（心力衰竭、肠梗阻、缺铁性贫血）的入院人数没有减少。因此，可以在冬季月份（在既定的药物和非药物干预措施基础之上）考虑对有急性加重风险的慢阻肺患者采取防护措施。

合并症

1更新要点

  GOLD 2022在本章内更新了LDCT用于肺癌筛查的内容。

2胸部肺低剂量CT（LDCT）用于吸烟慢阻肺患者肺癌筛查

  肺癌是慢阻肺常见的合并症和主要死因。美国预防服务工作组在2021年更新了其对肺癌筛查的建议，委托美国国家癌症研究所癌症干预和监测建模网络进行协作建模研究，以提供开始和结束肺癌筛查的最佳年龄、最佳筛查间隔以及不同筛查策略的利和弊。

  美国预防服务工作组建议对有20包/年吸烟史且目前吸烟或在过去15年内戒烟的50~80岁成年人进行LDCT年度肺癌筛查。他们建议对于15年内不吸烟、出现健康问题严重限制预期寿命、能够或愿意进行治愈性肺部手术的人群停止筛查。

  此外，监测建模网络建模分析支持在吸烟负担较低的年轻人中进行筛查，以解决目前肺癌筛查存在的种族差异。慢阻肺也是非吸烟者肺癌发病的独立危险因素，其他危险因素包括生物燃料暴露、二手烟、氡气、空气污染、肺癌家族史和石棉暴露。

  一项国家队列研究显示，与无慢阻肺的非吸烟者相比，非吸烟的慢阻肺患者、曾经吸烟的非慢阻肺和曾经吸烟的慢阻肺患者肺癌风险比分别为2.67、1.97和6.19。这意味着无论吸烟状况如何，慢阻肺患者均有患肺癌的高风险。非吸烟的慢阻肺患者目前不推荐对其每年进行LDCT肺癌筛查，因为筛查的潜在危害似乎超过发现早期肺癌的益处。

COVID-19与慢阻肺

1更新要点

  GOLD 2022在本章内更新了慢阻肺患者感染SARS-CoV-2的相关风险，以及新型冠状病毒疫苗在慢阻肺中的疗效。

2慢阻肺与COVID-19

  COVID-19感染后出现的长期症状及危险因素尚未阐明。一项研究通过分析莫斯科4家医院2649例出院后6~8个月的COVID-19患者发现，有47.1%的患者有持续症状，其中疲劳21.2%，呼吸困难14.5%，健忘9.1%；哮喘与神经症状、情绪和行为改变有关，而慢阻肺则与慢性疲劳相关。

  另外一项研究在初级保健人群中预测存在长期COVID-19症状（报告症状持续时间≥4周）的风险预测因素和症状特征，发现在310/3151（9.8%）例自我诊断、临床医生诊断或测试确认为COVID-19的患者中存在长期症状。COVID-19长期症状的风险预测因素是年龄≥40岁、女性、虚弱，就诊于急诊，因COVID-19入院；疼痛、食欲减退、意识模糊和定向障碍、腹泻和持续性干咳是长期COVID-19中更常见的症状。

3新型冠状病毒疫苗在慢阻肺患者中的疗效

  新型冠状病毒疫苗对预防需要住院、入住ICU或急诊室或急诊就诊的SARS-CoV-2感染非常有效，包括患有慢性呼吸系统疾病的患者。慢阻肺患者应根据国家建议接种新型冠状病毒疫苗。

参考文献：陈亚红. 2022年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗、管理及预防全球策略更新要点解读[J].中国全科医学， 2022，25（11）: 1294-1304，1308.

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