肌松药临床应用的七个问题，你认真思考过几个？

『肌肉松弛药』（简称肌松药）选择性作用于神经肌肉接头，可逆性的阻断神经肌肉兴奋传递，从而使肌肉松弛。自1942年开始应用于临床以来，肌松药一直是全身麻醉中的三剑客之一（镇静药，镇痛药，肌松药）。

既然是麻醉医生这么熟悉的药物，那各位麻醉同道们，在拿起肌松药时，您是否想过以下几个问题？

Q   在没有明显面罩通气困难的情况下，是否需要在注射肌松药前检查面罩通气的有效性？是否需要使用肌松药改善面罩通气？   

在使用肌松药前 不建议 检验面罩通气的可能性。在麻醉诱导阶段，病人 『 自身氧储备情况 』 和 『 呼吸暂停时间 』 是发生低氧血症的重要危险因素。在使用肌松药前检验面罩通气的有效性无疑会增加诱导时间，从而延长呼吸暂停时间。大量研究支持使用肌松药可改善面罩通气。 

Q   肌松药辅助气管内插管是否是有必要的？   

『建议』使用肌松药辅助气管插管，可选用快速起效的肌松药。有研究表明，与罗库溴铵相比，琥珀胆碱（司可林）可提供更好的插管条件(RR = 0.86; 95%置CI:0.81-0.92; I2= 72%)。使用肌松药后再行气管插管可明显减少插管对咽喉部的损伤（22.6% vs. 9.7%）。 

Q   使用喉罩及处理相关并发症时需要肌松药吗？   

使用喉罩时『不推荐』使用肌松药，即使没有肌松药，喉罩置入成功率也很高，通气质量也很好。在上气道阻塞（ 如声门关闭或喉痉挛 ）情况下，可先加深麻醉，若无效可使用肌松药。 

Q   在气道管理过程中需要监测肌松程度吗？  

在气道管理中监测肌松程度目前『证据不足』。若要进行监测，专家建议可选择『皱眉肌』，皱眉肌对肌松药的敏感性及其药物动力学与喉部肌肉相当。

Q   术中是否需要监测肌松程度？   

建议术中监测肌松程度。拇内收肌对肌松药敏感性高且恢复缓慢，因此术中可通过监测拇内收肌的『 四个成串刺激（TOF ） 』来判断肌松程度，监测深度肌松时可选择『 强直刺激后单刺激肌颤搐计数（PTC） 』。 

Q   怎么判断肌松药是否残留？又该怎么处理呢？  

目前临床上将『TOF值≥0.9』作为肌松恢复的判断标准。新斯的明是乙酰胆碱酯酶抑制剂，研究表明当对TOF有四种反应时，即相当于TOF≥0.2，才能使用新斯的明。

建议在拇内收肌监测肌松程度的情况下给予新斯的明，按理想体重的40-50 ug/Kg（图1）。当肌松残留轻微时，建议将新斯的明的剂量减半。肌松程度越深，新斯的明完全拮抗所需时间越长，因此建议在给予新斯的明后持续监测肌松程度，直至TOF≥0.9。

图1 使用新斯的明拮抗非去极化肌松药的残留用流程图

建议根据理想体重及罗库溴铵的残留程度调整舒更葡糖的用量，并定量监测肌松程度（图2）。

图2使用舒更葡糖拮抗非去极化肌松药的残留用流程图

• 当TOF=0.5时，舒更葡糖0.22mg/Kg可逆转肌松；

• 当拇内收肌四个成串刺激出现4个反应时，1.0mg/Kg舒更葡糖可在5分钟内逆转肌松；

• 当拇内收肌四个成串刺激出现2个视觉或触觉的反应时，2.0mg/Kg舒更葡糖可在5分钟内逆转肌松；

• PTC 1-2时，4.0mg/Kg舒更葡糖可在5分钟内逆转肌松；

• 使用1.0-1.2mg/Kg罗库溴铵后，8.0mg/Kg舒更葡糖可在5分钟内逆转肌松 。

Q   在特殊人群中使用肌松药和拮抗药的适应证和注意事项是什么？  

电惊厥治疗时，建议短效肌松药（如琥珀胆碱）。

对于重度肥胖的患者（BMI≥40Kg/m2），插管时推荐使用短效肌松药，如琥珀胆碱按实际体重1mg/Kg。专家建议根据肥胖患者的理想体重给予非去极肌松药。

『目前还没有足够的证据支持肥胖患者行腹腔镜手术时采用深度肌松』。此类人群应按实际体重给予新斯的明0.04mg/Kg及阿托品0.02mg/Kg；中等程度肌松，按理想体重给予舒更葡糖2.0mg/Kg；深度肌松则需4.0mg/Kg。

建议使用『快速起效的非去极化肌松药』来改善儿童静脉诱导时的插管条件。在传统的麻醉方案中建议琥珀胆碱作为儿童快速诱导的一线药物，若琥珀胆碱是禁忌症，建议使用罗库溴铵。没有足够的证据支持儿童使用肌松药可提高面罩置入成功率、改善面罩通气质量及相关并发症的处理，也无证据支持术中监测肌松程度及肌松残留程度。

对于原发性肌肉损伤或运动终板乙酰胆碱受体上调（慢性运动障碍）的患者，不推荐使用琥珀胆碱。神经肌肉疾病的患者使用肌松药后应监测肌松程度，使用舒更葡糖拮抗肌松。

对肝/肾衰竭的患者，可推荐阿曲库铵或顺阿曲库铵。建议无论使用哪种肌松药，肝/肾衰竭患者的初始剂量不变，使用舒更葡糖拮抗肌松时推荐按常规剂量给予。

参考文献：Plaud B ,  Baillard C ,  Bourgain J L , et al. Guidelines on muscle relaxants and reversal in anaesthesia adductor pollicis *, **[J]. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine, 2020, 39(1).

内容 | 陈林娜

审核 | 王贝贝

编辑 | 陈林娜

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