知名大三甲被罚5900万，涉骨科高值耗材

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最新统计：叠加其他医疗行为涉嫌违规使用的医保基金，华中科技大学同济医学院附属同济医院此次涉事金额已达1亿元。这家知名大三甲内部问题的暴露，引起全行业警示。   

|来源：赛柏蓝器械

|作者：新月  楚恒          

顶级大三甲涉串换、虚记高值耗材 

4月20日，国家医保局的一则飞行检查通报引发行业震动。

《通报》指出， 2017年1月—2020年9月期间， 华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称“ 同济医院”）存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付2000余万元。 此外，飞行检查还发现同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金 9107.41万元 ，目前仍在进一步核实处理中。

身处舆论中心的同济医院，在业内地位非同一般。

该院始建于上海，1955年迁至湖北武汉。在2020年复旦版中国医院排行榜中，同济医院位列全国第六，已连续十年进入全国前十。据官方介绍，医院2018、2019年度全国三级公立医院绩效考核全国等级A+，在2020年国家卫健委医护人员、病人双满意调查中，得到综合医院第一名。

据国家医保局描述，根据举报线索，今年3月联合国家卫健委、市场监管总局，对同济医院进行飞行检查，并指导湖北省医保局、武汉市医保局对有关问题进行核实处理。

目前，武汉市医保局已对同济医院骨科问题作出行政处理。

其中，对该院自查并主动退回骗取医保基金金额1900余万元，处2倍罚款3800余万元；对检查发现的骗取金额400余万元，处5倍罚款2000余万元， 合计5900余万元。 责令该院暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

（图片来源： 国家医保局 ）

据了解，医保基金损失已全部退回，罚款也全部执行完毕。相关问题线索移送公安、市场监管、药监、卫生健康、纪检监察等有关部门。下一步，将对飞行检查中发现的其他问题复核查实。

为何骨科耗材成重灾区？ 

骗保问题不是第一次在骨科爆发。

今年1月，北京市医保局开出1.4亿天价罚单。涉事的北京前海股骨头医院是一家民营骨科医院，被罚原因为以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出。

去年9月，国家医保局曾将郑州市第六人民医院骗保案纳入曝光台典型案例。2020年4月至2021月4月，该院“套标”使用耗材违规结算医保基金， 骨科、骨结核科术中为患者植入普通椎弓根螺钉，却按微创型椎弓根螺钉（长尾型）招采、登记、贴标、收费， 违规金额174余万元，被处以5倍行政罚款，暂停骨科和骨结核科6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

为何骨科耗材问题频出？

医保研究学者姜跃杰对赛柏蓝器械分析，骗保类型比较多样，比如空挂床位、虚开诊疗记录等，一般通过办理虚假住院套取医保资金，这可以归为合同诈骗罪，本质上涉及到契约问题的造假。

“其他一些机构，比如民营医疗机构也曾传出骗保案件，他们套取医保资金的方法往往是小病大医，即一个小的病症，要让患者住院，甚至让患者亲属一起住院，这样便可以多挂床位。同时，民营医院的案件也揭示了许多「过度开治疗项目、违法出具治疗费用单据」的情况。”

“在骨科诊疗当中，串换、虚记高值耗材的问题频繁暴露，比如患者使用了4个耗材，最后记录却显示6个；耗材价格是1000元，但记录上写的是2000元；住院记录里面登记的厂家品牌和患者实际植入的完全不是同一个等等。这次国家医保局查的重点之一就是此类违规套用。”

有研究者表示：“骨科的骗保症候是因为有些耗材是植入到体内的，手术一旦结束，也不能取出来了，就很难有证据，所以会产生一些违法空间。”

这起事件的严重性有多大？ 

姜跃杰对赛柏蓝器械强调，医院常规检查账目，可能也会波及企业账目。如果查到了企业与医院互相勾结，或者企业知情但是配合虚假账目录入，那企业也会面临处罚。

除骨科外，是否还有其他科室存在串换、虚记高值耗材的情况？

“串换、虚记药品耗材骗保，主要集中在一些对耗材药品消耗量比较大的科室，除骨科外，牙科也是一个重灾区。这些科室财务支出一般比较大。国家在这一块儿现在抓得非常严格。”姜跃杰说。

此前，安徽太和骗保案曾引发医疗系统大地震。除最初被曝光的4家涉事医院外，太和县全部50家定点医疗机构被彻查，结果显示其中无一家完全合规，涉及医保基金5795.1万元。

案件查处期间，安徽省先后开展专项治理活动，截至全年5月底共检查定点医疗机构7567家次，追回医保基金5660.8万元、扣除违约金3089万元、行政处罚431.5万元。

作为一家具有重要影响力的知名大三甲，同济医院此次被彻查，是否会引发医疗系统大调查？

姜跃杰认为， 这个事情肯定会敲起警钟。湖北当地的医院可能都会被检查的，其他地区重要大三甲医院也可能陆续都会查，后续如何还要再观察。

他分析，“骗保行为扰乱的是公共财产和私人财产的所有权，这是非常严重的问题。目前，医保基金由统筹基金和个人账户共同构成，统筹基金的这一部分是属于这个地区人民的。都说医保基金是一块大蛋糕，但这个蛋糕是所有人一起付出的、一起贡献的，套取医保基金，就是套取这个地区所有参保人共同的利益。”

“整体来看，整治医保基金的力度会不断加码，去肃清医疗环境。”

值得关注的是，就在同济医院事件调查过程中，3月31日，国家医保局、公安部、国家卫健委联合召开了2022年全国打击欺诈骗保专项整治行动电视电话会议。

会议特别强调，当前基金监管复杂形势，将聚焦篡改检查检验结果、串换高值医用耗材等行为，以“零容忍”的态度打击欺诈骗保。

今年1月，全国医疗保障工作会议上也明确指出，2022年，将加大欺诈骗保打击力度，聚焦重点领域，一案多查、联合惩处。此外，还将扩大智能监控系统应用，规范举报奖励机制。

在坚决的彻查力度之下，行业内深埋已久的积弊将逐步清扫。

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