老年麻醉云查房 6.29 二尖瓣置换术后高龄患者多节段椎体融合术的围术期管理 笔记

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为了大家能更好的了解病例 分析讨论

????提供 陈凌君 

????排版 叮当丸子麻

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2020年2.5亿老年人（超过60岁即定义老年人）

2025年超过3亿步入老年人行列

2025-2030年超80岁的老年人超一亿

因此老年患者的麻醉管理是一个大的挑战

6.29病例讨论 

二尖瓣置换术后高龄患者多节段椎体融合术的围术期管理

课程部分截图 

  01  

二尖瓣置换术后合并房颤的患者长期华法林抗凝及抗血小板治疗术前如何桥接？围术期如何进行出凝血功能的个体化管理？

 首先我们需要了解抗凝药使用期间的出凝血功能状态以及低分子肝素抗凝桥接治疗期间患者的出凝血功能状态。个性化评估才能有个性化管理。

薛：抗凝和抗栓不是一个概念，抗栓包括：抗凝、抗血小板、溶栓；华法林属于抗凝用药，阿司匹林、波立维属于抗血小板用药；TPA，链激酶，尿激酶属于溶栓药物。

服用抗栓药物病人围术期管理：评估围术期血栓栓塞的风险多大：任何一个二尖瓣置换术后的病人，是最高危极其高危的一类患者；主动脉瓣置换术后，二叶式主动脉瓣置换，不合并其他并发症，属于中危血栓栓塞患者，如果合并慢性心衰，则属于高危。

1. 临床上使用抗凝药抗栓药物的病人主要分三类：①瓣膜置换术后病人；②房颤病人；③已经发生血栓栓塞病人。

2. 我们需要根据栓塞风险以及外科手术出血风险来决定病人是否停药以及停药时机。服用华法林的患者，手术存在大出血风险，停华法林，根据华法林的药代动力学，术前5天停用。

3.  是否桥接：二尖瓣置换术后患者，由于栓塞风险极高，需要桥接。华法林停药后两天进行桥接。

4. 遇到紧急情况如何处理：口服华法林患者，车祸脾破裂急诊，如何处理？

  02

有观点表明术前24h服用ACEI/ARB类药物会增加术中低血压及心血管事件风险，这例患者手术当天服用ARB类药物，是怎么考虑的？

教授：停。该患者服用了三种类型的降压药，三种药物相互作用，当天早上不吃，不至于让血压过高。精神紧张，易感血压高，镇静镇痛诱导初期给药，如果不行，可以小剂量静脉降压药。避免诱导期发生低血压。血管扩张，血容量相对不足，扩容；同时血管加压素，a受体激动剂，对抗ACEI ARB引起的低血压。

薛：术中低血压高血压我们都不怕，但是术后高血压控制困难。

教授：低血压or高血压我们可以纠正到正常数值，但是它造成的损伤已经产生。

天龙教授：ACEI ARB建议停服24h，其他降压药主张术晨继续服用，停药后导致血压波动大。诱导后发生顽固性低血压，开始诱导前予以去甲肾上腺素0.1ug泵注。

薛：北京降压0号，利血平，原理是：囊泡内递质耗竭。间接性升压药效果不佳，麻黄碱无效，但是去甲可新福林可。我们的想法：停药 更好；不停，手术可以继续，预备好缩血管药物预防。

小补充：北京降压0号为复方制剂，其主要成分为氢氯噻嗪，氨苯蝶啶，硫酸双肼屈嗪，利血平。停药时间取决于利血平的药代学。停用利血平的时间取决于药物的半衰期。利血平的物利用度(F)约为30%～50%；药后2～4小时达血药浓度峰值，血浆蛋白结合率高达96%。起效慢，需数天至三周，3～6周达降压高峰。代谢迟缓，停药后作用可持续1～6周，分布相半衰期(t1/2β)和消除相半衰期(t1/2β)分别为4.5小时和45～168小时，所以术前停药时间应提前。

关于利血平的讨论文章太多了

最权威的应该是目前的共识

心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识2020

  03

此类手术外科医生强调控制性降压以减少出血，而麻醉医生强调高龄患者需要维持患者基线血压以确保全身脏器灌注，怎样进行容量、血压及循环以及抗应激管理以满足老年患者实施多节段腰椎融合术外科和麻醉的要求？

天龙：控制性降压不适用于高龄患者。满足外科需要的同时维持脏器灌注。首先使用氨甲环酸；其次α受体激动剂联合目标导向液体治疗，减少出血量。脊柱外科手术的出血是缓慢累计循序渐进出血，受静脉血管的张力影响较大。如果控制性降压，我们要维持容量，会造成液体输注过多，反而加重静脉血管张力，造成出血增加。

薛：氨甲环酸用于二尖瓣置换术后患者？

天龙：用了半量，500mg。目前脊柱外科通行15-20mg/kg，我们用了不到10mg/kg。国际有充分证据证实使用氨甲环酸并不增加这类患者血栓形成风险。

薛：控制性降压是减少动脉性出血，适用于全髋关节置换术，鼻窦手术，肩关节手术。

对于肝脏外科手术，由于是肝静脉出血，控制性降压无效。

脊柱外科手术出血：部分动脉，部分静脉，静脉出血所占比重更多，不能完全靠控制性降压。如何减少静脉性出血：

1⃣️体位摆放很重要，避免腹部受压而造成下腔静脉受压，影响静脉回流，脊髓腔静脉压升高从而导致出血增加。

2⃣️保温，改善凝血，减少出血。

3⃣️cell saver自体血回收。

4⃣️氨甲环酸。

减少出血并不是都要控制性降压。

  04

LiDCO/MostCare/唯捷流用于二尖瓣置换术后并存左右心房扩大、房颤患者功能性血流动力学监测的准确性如何？实施目标导向液体管理是否可能？围术期如何实施此类患者的容量和循环管理？

LiDCO/MostCare/唯捷流是基于动脉波形计算衍生的参数，基于胸廓完整，机械通气 8ml/kg以上，无心律失常，心功能较好等前提条件的基础上实施。房颤患者无法采用。该患者不能采用ppv、svv作为目标导向液体治疗的参数。但是在房颤的患者，用sv每搏量作为监测是准确的。

  05

TEE监测用于心脏瓣膜置换术后非心脏手术的临床考虑是什么？外周功能性血流动力学监测联合TEE是否会成为心脏结构和功能显著改变实施非心脏手术的联合监测标准？

有利于监测换瓣术后的患者心脏功能情况：了解瓣膜置换术后患者各瓣膜，左室功能状态及大小，是否合并血栓，了解术前管理的基线状态，作为术中管理参考 。全面评估心室结构改变。联合外周血流动力学监测，两者相辅相成。

薛：考虑基层医院缺少相关监测手段，而临床重症患者常常在基层医院，可能只有直接动脉测压，那么是否能够开展这类手术？

王：文献指出，大约只有30% 的高危患者术中使用tee监测。有条件可使用。

薛：对于一个二尖瓣置换术后的患者，我们更重要的明确患者血流动力学的目标，血压/心率该维持在什么水平，房颤患者心率控制在70-90bpm，了解患者心肌收缩力，前后负荷该如何控制。了解各种类型心脏病患者的血流动力学控制目标更为重要。

天龙补充：该患者平卧位麻醉诱导后 SBP  100-110, 从PPV 8% 感觉患者容量还可。但是通过术中使用TEE发现左室容量腔较小，通过补液300-400ml改善了血压 。所以TEE在判断是选择容量优化还是选择缩血管药物的方面有一定优势。

但是更重要的是我们要了解术前合并心脏病患者长期代偿的血流动力学参数是什么状态，不要偏离长期代偿建立的生理性指标。

  06

如何将外周神经阻滞/局麻药伤口浸润镇痛用于术中抗应激管理？

脊柱外科手术疼痛复杂且剧烈 如何做好多模式镇痛

避免术前存在的疼痛转变为慢性疼痛。

多模式镇痛的基石 局部镇痛

控制术前疼痛：口服NSAIDS药物，常用双氯芬酸钠，西乐葆

Gabapentin和pregabalin 在外科术前提前3-5天口服

术中 外科医生：伤口局部浸润麻醉

麻醉医生：竖脊肌阻滞，可置管用于术后镇痛

美沙酮， NMDA受体拮抗剂加μ受体激动剂， 预防痛觉过敏避免转为慢性痛

术后镇痛 对乙酰氨基酚 NSAIDS 阿片联合，尽量少用阿片

  07

术中如何实施脑保护策略防止术后脑部并发症？

神经电生理监测

血流动力学的维护

薛 脑和脊髓，血压依赖型，自动调节；代谢依赖，酸中毒 缺氧 co2蓄积，血流增加

 ①维持循环稳定，MAP更为重要，不低于基线20%；②内环境稳定；③纠正贫血。

防失明 缺血性视神经病 大量失血 体位摆放；输注胶体有一定好处，降低失明率。

麻醉深度监测 个体差异大 避免麻醉过深

术中使用右美托嘧啶，减少相关麻醉药物的使用

避免苏醒期躁动 ，减少术后并发症发生。

  08  

术中如何实施肺保护策略以确保术毕快速气管导管拔管？

俯卧位通气如何做肺保护，俯卧位通气本身就是一种保护性通气

①不加peep，避免影响回流；

②避免潮气量过大，8ml/kg，定期膨肺，30cm H2O 维持15-30s

③适量肌松，预防外科术后肺部并发症