一文掌握 | 改良Borden截骨术

髋内翻是临床并不少见的股骨上部畸形，它除继发于创伤、感染及代谢性疾病所发生的髋内翻外，临床所见到的多为发育性髋内翻。先天性髋内翻多在婴儿尚未负重时即被发现，常伴有股骨短缩、足部畸形等合并畸形，但此种类型的髋内翻相当少见。对髋内翻实行保守疗法无效，外科手术治疗是最有效的手段。治疗本病，已有文献报道多种外展截骨术，Pauwels 创始用粗隆间“Y”形截骨术，Langenskiold创用颈部截骨术；而MacEwen和Shands、Walter 和Barry 则用粗隆下截骨术，利用斯氏针与石膏相结合固定的方法治疗髋内翻。之后，Borden 等采用粗隆下横形截骨，用140° 角度钢板插入患者股骨颈，使其近段内收，远段断端与近段外侧骨皮质相对接。此种手术操作较简便，得到较多学者的肯定。但无论何种术式都未能根治发育性髋内翻的复发，其原因主要是疾病本身具有进行性发展的本质，而充分认识、正确地选择手术的时机和确定合理的矫正角度，并在术后根据股骨颈内下方缺陷修复的程度而指导其负重行走，是防止术后髋内翻复发的两个主要因素。根据我们的临床经验，采用Borden 截骨术的改良方法治疗严重髋内翻，基本可以避免复发，现将其有关原理及方法介绍如下。

01

髋关节的解剖学及生物力学特点

髋关节是由髋白和股骨头组成的球窝关节。相当稳定的髋关节结构适应其大范围活动的生理需求。股骨颈与股骨干有两个重要的角度关系：

• 在冠状面上，股骨干轴线与股骨颈轴线构成颈干角；

• 而在横截面上，股骨头颈的长轴与股骨内外髁的轴线构成前倾角。

• 股骨颈干角在儿童为135°~145°， 在成人为125°左右；

• 股骨颈于角小于125°为髋内翻。

正常的股骨颈干角使股骨干向外偏离骨盆，保持髖周围肌肉的正常张力，有助于髋关节的生理运动。股骨颈干角的缩小或增大都将改变与髋关节有关的力臂，股骨头、股骨颈与粗隆部有三组主要的骨小梁结构，内侧为压力骨小梁，外侧为张力骨小梁，下方为股骨距。股骨上端在发育期间其生长主要有两个骨骺，分别是股骨头骨骺和大粗隆骨骺。正常的股骨头骺线近于水平。髋关节周围主要有四组肌群，它们相互配结合可完成髋关节的屈曲、后伸、内收、外展与旋转等活动。髋关节的负重力线(见图1)。

图1 髋关节生物力学特点示意图

R髋负重力线( Pauwels)；M外展肌拉力；V体重中轴线，股骨轴线与体重轴线成角男8°，女10°，髋负重力线R与股骨干轴线成角25°，与体重轴线成角16°。

02

髋内翻患者髋关节受力分析(图2)

图2 单足站时正常髋关节和内翻髋关节受力简图

人体单肢站立时，髋关节以上的体重在三个平面内均发生位移，在髋关节周围产生力矩，从而使关节作用力增大。这些力矩的大小取决于脊柱的姿势以及上肢的位置，特别是取决于骨盆的倾斜角。人体单足站立时，髋关节力的计算可利用面的简化自由体法和平衡方程的力矩法求出来。图2中实线为正常髋关节，虛线为髋内翻(以下简称正常型、内翻型)，W为体重，J为股骨头支承力，M为臀中肌的拉力。通过力三角形的计算，W的大小、方向已知，M的方向已知，J的方向已知。从图中可计算出M. J。正常型者，M- 臀中肌的力大约为体重W的两倍，J- 股骨头的支承力大约为体重的2.7倍。内翻型病人M，J，与正常型者差不多，但因臀中肌的长度缩短一半，因此肌肉的拉力大大降低，提腿能力降低。正常的股骨颈干角，儿童约为135°， 成人125°。因此，股骨颈所承受的既有剪力，又有轴向压力。而内翻型的股骨颈干角一般均小于125°， 这样股骨颈承受力的剪力比正常型者大，弯曲应力也增大，所以受力状态恶劣。从图中可知，内翻型的臀中肌的有效肌肉长度缩短了，因此臀中肌的张力也大为减小。因内翻型病人股骨颈干角小，肢体短缩，因此内翻型病人步态为跛行，提腿能力降低，跛行程度加大，所以，严重的内翻型病人应通过手术治疗跛行，以改善其步态。

03

手术设计

先在x线片上测出患髋股骨颈干角，确定钢板插入的角度与方向。如髋内翻80°，预计矫正至150°，则钢板与股骨干之间的夹角应为70°，钢板插入方向应尽量靠近股骨颈上缘，钢板插入点至截骨线的长度应与截骨线的长度相等。截骨后，近段内收，其旋转轴位于股骨颈轴线与股骨干轴线相交点，远断端恰好托起近段外侧骨皮质，见图3。

图3 改良截骨术

A. 截骨前

α：预增加角度； 

β：切骨线与外侧骨皮质夹角

γ：钢板与皮质间夹角( a=β- γ)

B. 完成截骨后

04

手术设计的力学原理

发育性髋内翻患者，其股骨颈干角显著变小，股骨头内下方有一三角形内生软骨化不良区，股骨头骨骺线近于垂直；当病儿站立行走时，骺软骨遭受到弯曲应力和剪应力。改良Borden 截骨术，通过近段内收、股骨力线内移和增大股骨颈干角，使原来垂直的骨骺线恢复到近于水平位置，以消除股骨颈遭受的剪应力和弯曲应力，恢复其生理性压缩应力。因为股骨截骨远端恰托在截骨近端大转子以下的外侧骨皮质上，可对抗内收肌牵拉、无矫正角度变小之虞。直钢板既有比弯钢板更强的稳固性，又有利于骨面产生压应力，促进骨愈合。直钢板向粗隆间窝方向插入较弯钢板向股骨颈方向插入容易，因后者方向和深度均要掌握恰当，否则会影响截骨端的稳定或损伤股骨头骺板。

05

手术适应证

由以下各种原因所致之严重髋内翻，其角度< 100°者：

• 1.发育性髋内翻。

• 2.股骨头骨骺滑脱髋内翻。

• 3.粗隆间及粗隆下骨折畸形愈合所致之髋内翻。

• 4.各种细菌感染股骨头颈或股骨头骨骺继发之髋内翻，而感染已完全控制者。

• 5.骨纤维结构不良所致之髋内翻(钢板插入部位骨质要有足够的坚固度)。

• 6.严重佝偻病所致之髋内翻。

06

手术步骤

(一)麻醉。全身麻醉或基础麻醉加硬脊膜外麻醉。

(二)体位。患者仰卧位，患侧臀部垫一薄垫。

(三)切口。自大转子向下做外侧纵切口(成人约10 cm)。

(四)显露。剪开髂胫束，自股外侧肌后缘切开骨膜，剥离股骨转子下骨膜，于小粗隆下方插入骨膜剥离器到股骨内侧。

(五)插入钢板。要按照术前设计的预矫正角度，在大粗隆下缘选好钢板插入部位，并在选好部位钻两个骨孔，将已备钢板燕尾端顺骨孔缓缓击入；此时助手可向下牵引患者下肢，以减轻锤击对股骨头骺受到的冲力。钢板钉入的深度以恰好穿过对侧骨皮质为宜(亦可先插导针摄片测量)。

(六)截骨与固定。以线锯或摆动气锯按原设计做股骨转子下截骨。截骨线多数为

斜形，其倾斜的角度应等于钢板与股骨外侧骨皮质间的夹角。将近截骨段内推、使远截

骨端嵌于近端外侧骨皮质与钢板间，再用螺钉固定。

(七)试行外展下肢。如患者下肢外展受限，则于内收肌起点处做小切口切断该肌腱进行内收机松解。

(八)逐层缝合切口。

07

术后处理

术后，为患者患侧下肢行皮牵引2~4周，而后辅导患者开始床上运动；6周下地扶拐不负重步行。根据术后X线片决定患肢负重活动的时间，儿童可先部分负重活动，完全负重尚需根据股骨颈处病损愈合情况决定。一般成年人在手术1年后，儿童在手术8个月后去除钢板。

08

并发症

(一)钢板插入部位错误

1.钢板插入部位过低，则钢板进入股骨颈，有损伤骨骺之虞；股骨力线内移过大，股骨头臼覆盖面积减小；近段内收后断端向内支出过大，则妨碍内收。 2. 钢板插入过高，钢板可进入股骨大粗隆骨骺，固定不牢，会引起大粗隆骨骺早闭，远期可发生髋外翻。

(二)下肢内收受限

矫正角度过大，可发生下肢内收受限，其原因为臀中小肌痉挛所致。术前下肢内收受限严重的病人，应进行锻炼；术后若稍有下肢内收受限，可在康复过程中自行恢复，若下肢内收严重受限则可行臀中肌松解术。 如前所述，作为一名医生，在为患者矫正先天性髋内翻或发育性髋内翻时，必须记住畸形可能复发，必须要求患者定期接受检查。对于年龄较小的患儿应过度矫正，一般过度矫正不超过15°~30°。换句话说，患者年龄越小，生长潜力越大，过度矫正的角度也应越大，股骨颈部缺陷是否能消除，是重要的观察指标。缺陷未消除，说明疾病本身进程仍在继续，得到矫正的角度仍可不同程度地丢失，严重者甚至需要再次做截骨术。因此医生应告诫患儿家长，对患肢应部分负重进行保护，直到颈部缺陷消除为止。

本文整理自：《截骨术设计与应用研究》

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