尿石症的营养疗法:“让食物成为你的药，让药成为你的食物“

医学营养疗法：通过个性化饮食建议和干预来管理疾病

   希波克拉底说：“让食物成为你的药，让药成为你的食物“。 这句话是医学营养疗法（MNT）的精髓  。

MNT是用于疾病管理目的的营养诊断，治疗和咨询服务，由营养专业人员提供。虽然饮食建议或临床实践指南提供了一般的健康饮食策略，但MNT是一种公认的个性化治疗方法，用于治疗疾病，医疗状况和饮食相关症状。MNT与其他治疗领域相似，例如物理，职业，心理和言语治疗，这些领域由训练有素的专家在医学上认可和部署。食品和营养专业人员，包括注册营养师营养师（RDN，也称为注册营养师），是MNT的提供者。对于某些患者，根据患者及其医疗状况，广泛的建议，如美国人膳食指南（由美国卫生与公众服务部和农业部制定）或美国心脏协会的建议可能就足够了。但是，当患者需要或询问与特殊问题或危险因素相关的饮食时，与RDN协商是适当的。该咨询特别适用于患者之间表达和症状多变的多因素疾病患者。 

什么是医学营养疗法（MNT）？

MNT是一种具有成本效益的疾病预防和管理治疗。因此，营养师强烈主张扩大MNT的保险范围，以应对受饮食影响的所有健康状况。研究表明，营养师为管理疾病而提供的MNT可改善慢性病患者的临床结局，并降低与医生时间、药物使用和入院相关的成本。例如，包括营养师在内的多学科护理是治疗慢性肾脏疾病的一种具有成本效益的治疗方法，可减少住院治疗，减少对肾脏替代疗法的需求，包括血液透析、腹膜透析和移植。 虽然患者可能会向他们的初级保健医生或其他医生寻求有关饮食的建议，但研究表明，医生并不总是对建议患者改变饮食感到舒适或自信，特别是当需要针对患者的共病，生活方式和其他因素提供个性化建议时。研究证实，患者认为RDN最了解营养及其与疾病的关系[  14  ]。MNT是一种规范性治疗，需要个体化的评估、诊断、干预和监测计划。当这个过程由RDN执行时，它被称为“营养护理过程”（NCP）。现有证据支持，对于患者群体和疾病状态，RDN提供的MNT更具成本效益，并且比一般性建议和一般指南获得更积极的结局。MNT不同于营养教育。营养教育是提供或加强与营养有关的基本知识。MNT也不同于一般饮食建议，后者可能出于公共政策/健康目的或作为特定疾病的指南制定并提供给任何人。虽然没有关于谁可以提供营养教育或一般饮食建议的治理，但确实存在保护MNT的交付的立法。出于这个原因，并且由于RDN可能并非在所有临床领域都可用，因此区分饮食建议或营养教育可能足够的患者与需要MNT的患者是有帮助的。

什么是营养护理过程（NCP）？

   由于饮食与健康以及基因表达和功能之间存在很强的相关性，RDN提供的MNT是许多慢性病和其他疾病的医疗管理的关键组成部分。无论是针对一级、二级还是三级预防，MNT在许多医疗条件和疾病过程中都有其作用。NCP是指导提供MNT的框架。

NCP有四个步骤，每个步骤都将详细描述：（1）营养评估，（2）营养诊断，（3）营养干预，以及（4）营养监测和评估（图  1.1  ）。NCP最初由学院的一个工作组开发，旨在标准化与MNT相关的护理过程，以便为结果研究提供框架，并使临床护理和管理标准化。鼓励营养师遵循NCP及其并行的标准化语言，即国际营养和营养术语（IDNT）[  1  ]。标准化语言使营养从业者能够以清晰一致的方式记录MNT在医疗条件和机构中的影响。IDNT阐明了NCP的所有四个步骤-从评估到监测和评估-代码，其代码类似于国际疾病分类代码。 图 1.1由注册营养师营养师在医疗营养治疗实践中涉及的营养护理过程。显示了在流程的每个阶段要回答的核心问题。

1.营养评估

营养评估是收集，整合和分析营养相关数据，以制定需要个性化干预的营养诊断。这是NCP的第一步，涉及收集，验证，解释和记录识别营养相关问题所需的关键数据。有五个评估领域：（1）与食物和营养有关的历史;（2）人体测量;（3）生化资料、医学检查、程序;（4）以营养为重点的体格发现;和 （5）历史记录。这些数据通常可以在任何医疗保健环境中获得，来源包括患者和家属访谈;食物、饮料、药物和活动日志;医疗记录;推荐提供商;和营养相关的身体评估。 患者访谈可能是与患者食物和营养史相关的最佳信息来源。RDN评估患者过去和现在的食物摄入量，影响食物摄入量的因素（如粮食安全，获得烹饪和食品储存设施，交通，牙列以及文化和宗教仪式）以及食物和营养知识。RDN可以通过详细的多日饮食记录，24小时饮食回忆（要求患者回忆他/她在过去24小时内吃过或喝过的所有东西），简短的饮食史（查询通常的饮食模式，食物频率和食物倾向）或食物筛查或食物频率问卷（FFQ）从患者那里收集饮食数据。虽然有大量经过验证的FFQ可供使用，但它们在评估特定营养素和饮食习惯的摄入量方面的准确性受到质疑[  21  ]。FFQ和食物筛查器可能适合识别其医疗和营养需求更复杂的患者，并且谁将从RDN的参与中受益，以获得和解释他们的饮食摄入量和营养危险因素。除饮食评估外，还评估患者的既往病史、手术史、社会史和改变准备情况。 肾结石患者的饮食评估，取决于他/她形成的结石类型以及 24 小时和其他生物危险因素，可能特别关注导致钙和草酸盐大量排泄的营养物质和其他食物来源成分，或导致尿中柠檬酸盐、镁和体积的低排泄。 除了患者的报告外，还可以从患者的病历和转诊提供者处获取其他关键数据。来自这些来源的相关信息可能包括以下内容：人体测量数据，过去和现在的药物，生化数据，医学测试结果，相关程序以及与当前医学诊断相关的过去提供者的文件。经患者许可，营养相关体格评估可揭示缺乏或营养不良的体征和症状[  22  ]。通过审查所有这些来源，可以充分评估患者的饮食摄入量和营养状况。

2.营养诊断

NCP的第二步是营养诊断：识别和标记可以独立治疗的营养相关问题。营养诊断的目的是将饮食评估的结果与疾病或医疗状况的表现或恶化联系起来。营养诊断不是医学诊断。通常由医学博士或其他高级执业医疗提供者进行的医学诊断可识别可以治疗和/或预防的患病器官或身体系统或异常代谢过程。在疾病消退之前，医学诊断不会改变。营养诊断可识别导致患者医疗诊断的异常饮食习惯或习惯。随着患者和/或其疾病进展或复发的危险因素的变化，营养诊断可能会随时间而变化。确认适当的营养诊断至关重要，因为它是进行适当营养干预和评估的途径。如前所述，IDNT有术语用于陈述与食物和/或营养摄入，临床诊断和行为/环境问题相关的营养诊断。经批准的术语支持识别营养诊断的三个组成部分：问题、病因以及体征和症状（PES）。“问题”是描述患者对营养相关实践或习惯的反应的诊断标签。“病因”是导致问题的原因或相关因素。问题与营养相关病因相结合的一个例子是“与过度能量摄入有关的超重/肥胖”。“体征和症状”是问题的结果或定义特征。这些是临床医生观察到的客观数据。示例可能包括患者改变的实验室值、患者报告的信息和医学诊断。在诊断出问题，病因以及体征和症状后，RDN可以制作PES声明。上面例子的最终PES陈述是“超重/肥胖与过量能量摄入有关，如患者的24小时饮食回忆和BMI为42.0所证明的那样。营养诊断是营养护理过程中的关键步骤，可指导临床医生进行适当的干预。与肾结石复发风险相关的PES声明（营养诊断）的一个例子可能是“与低钙摄入相关的高草酸盐吸收，从患者饮食的饮食评估和高尿草酸盐排泄物的发现中得到证明。

  3.营养干预 

干预是旨在解决问题的一系列有目的的活动。营养干预措施的主要目的是改善或纠正诊断性PES声明中声明的问题。NCP的第三步包括选择，规划和实施具体行动以解决问题或营养诊断。营养干预通常包括患者可以实现干预目标的策略，从这个意义上说，为随着时间的推移测量和评估营养相关结果提供了基础。患者及其家人始终是成功营养干预的核心。在设计和实施营养干预时，RDN根据需要与患者，患者家属和/或医疗团队的其他成员合作，以改善与营养相关的问题或由问题引起的体征和症状。 结石患者的常见营养干预措施是增加水果和蔬菜的摄入量。这可能与尿枸橼酸盐排泄量次佳的患者特别相关，因为水果和蔬菜提供碳酸氢盐前体，可以促进更高的尿枸橼酸盐排泄量。它也可以是减少草酸盐吸收和尿液排泄的干预措施的一部分，因为水果和蔬菜为有利于草酸盐降解的胃肠道细菌的生长和定植提供底物（益生元）。 营养干预包括确定和实施适当的治疗方法。适用于原发性问题或诊断的 MNT 是使用循证营养指南、相关研究和当前临床指南确定的。该学院创建并管理了一个证据分析库（EAL）[  10  ]和三本营养护理手册，每本手册都包含有关营养相关疾病和病症的最新信息。学院的EAL可在   www.andeal.org   使用。营养护理手册定期更新，包含正常营养以及成人和儿科人群的急性和慢性疾病状态的内容。第三本营养护理手册专门针对运动营养。 干预措施的实施可能包括患者教育材料（营养教育），如何做出建议的改变的策略和想法，以及实施和遵守干预措施的工具。干预的发展基于行为改变理论（营养咨询），认为适合每位患者。因此，它对于每个患者因素都是高度个性化的，例如改变的动机和热情，教育需求和学习风格。生产性营养教育的提供以患者和家庭为中心，因为干预的成功取决于患者是否参与自己的护理。为了提高患者对干预的参与或依从性，RDN使用的两种咨询方法是认知行为疗法和动机性访谈。认知行为疗法是一种咨询，侧重于识别与特定饮食习惯或习惯相关的思想，感受和行为之间的心理和情感关系[  29  ，  30  ]。动机性访谈是一种非判断性、非对抗性的咨询方法，旨在提高患者对特定改变必要性的认识，同时指导他们度过改变的各个阶段[  30  ]。 对于前面描述的干预措施 - 增加水果和蔬菜摄入量 - 患者教育材料可能包括有关如何准备和储存新鲜水果和蔬菜的信息。帮助实施的工具可能包括时间表或计划在一天内包括更多的水果和蔬菜。 营养干预的记录 - 其对患者及其疾病过程的影响 - 是一个持续的过程，特别是如果患者定期或连续随访，并且需要修改初始MNT。MNT的文件包括干预的日期和时间;治疗目标，患者陈述的目标和预期结果;患者的接受度和改变的意愿;使用的资源;并建议采取干预措施和/或教育主题，以便进一步采取后续行动。

4.营养监测与评估

必须评估营养干预对目标问题的结果的有效性。如果干预在管理预期问题方面无效，则应评估和纠正其失败的原因。因此，营养护理过程的第四步也是最后一步是监测和评估。监测是回顾和测量患者的营养状况和对MNT的反应，而评估是将目前的发现与以前的结果进行比较。该步骤有三个相互关联的过程：（1）监测进展（监测），（2）衡量结果（重新评估），以及（3）评估结果（评估）[  23  ，  24  ]。 用于监测和评估的关键数据来源与营养评估相似，包括患者和家属访谈;食物，饮料，药物和活动日志（或通过其他方式进行的饮食评估）;医疗记录和疾病过程注意事项;后续访问的文件;和营养相关的身体评估。可衡量的结局应与患者的诊断和MNT的目标直接相关。例如，患者的营养或健康状况发生变化，食品相关知识的增加或与成本相关的结果，例如药物变化，住院时间缩短或住院或程序减少。 根据营养护理过程最后一步的发现，RDN将确定患者是否需要持续护理。根据患者及其进展，可继续提供 MNT 和营养咨询。或者，患者可以过渡到另一个机构或医疗保健提供者，或者完全从MNT出院。 记录监测和评估步骤不仅对于传达MNT的效果至关重要，而且对于临床营养计划的质量控制和质量改进计划（也称为结果管理系统）也至关重要。随着医疗保健的提供越来越受到展示“最佳实践”和比较有效性的需求的驱动，临床营养计划的结果管理系统提供了一种评估机构内整个营养护理过程有效性的方法，并特别关注可衡量的结果及其实现过程[  20  ]。 对结石患者营养干预的评估可能显示需要改变。例如，如果患者高尿草酸盐排泄未通过减少高草酸盐食物的摄入量得到纠正，则可能需要额外的或完全替代的方法。这可能包括随餐摄入含钙食物或饮料以减少草酸盐吸收和/或增加发酵食品（益生菌）的摄入量，以增强胃肠道细菌对草酸盐的降解。

5.如何与营养师合作？

协作涉及各方的合作以产生结果。医疗保健协作包括交换想法，策略和目标，同时在提供者团队内分配职责，以促进患者的健康和福祉。在具有膳食调节剂的条件下，RDN可以提供与疾病过程相关的生理学和营养生物化学方面的专业知识，以及可以解决该病的饮食变化。国家肾脏疾病教育计划（NKDEP）支持医生与RDN的合作以及MNT的利用，以改善肾脏疾病的预防和管理。当医生开始讨论治疗性饮食改变的必要性时，RDN提供MNT，从而节省成本，提高医生效率和积极成果。医疗保险和大多数有医生转诊的健康保险公司都承保糖尿病和肾脏疾病的MNT服务。符合条件的患者在第一年可以接受长达3小时的MNT治疗，在接下来的几年中可以接受2小时的MNT治疗。NKDEP转诊表格可以在   http://nkdep.nih.gov/resources/kidney-diet-referral-form-mnt-508.pdf   找到。提供了可用于将结石患者转诊到RDN的转诊表格示例（图  1.2  ）。 

图 1.2NIDDK的饮食咨询或医学营养治疗转诊表

    泌尿科医生希望将患者转诊到RDN进行饮食干预以降低结石复发风险，可能会首先在他们看病的医院或诊所内寻找可用的结石。如果没有可用的RDN，那么可能需要转诊到外部RDN，可能是在私人诊所或患者的医疗保健维护组织内。  转诊可以（a）提供患者结石相关病史和相关风险参数的简要历史，（b）要求进行饮食评估以确定导致观察到的危险因素的任何因素，（c）要求设计干预措施以解决促成饮食因素的问题，以及（d）为RDN提供一种将他/她的发现传达给转诊医生的方法。

结论

RDN提供的MNT可以识别可以通过营养干预预防或独立治疗的营养相关问题。MNT涉及一个四步过程，包括评估，诊断，干预以及监测和评估患者的营养相关疾病或状况。通过利用IDNT，创建标准化语言，营养师的专业组织以及临床营养计划结果管理系统中的工具，RDN可以提供，衡量和评估基于证据的营养护理，从而为患者的健康和福祉做出重大贡献。

Vanderwall, C. (2018). Medical Nutrition Therapy: Managing Disease with Individualized Dietary Recommendations and Intervention. In: Lowry, P., Penniston, K. (eds) Nutrition Therapy for Urolithiasis. Springer, Cham.

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