亚麻醉剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚应用于无痛胃肠镜检查的效果

亚麻醉剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚应用于无痛胃肠镜检查的效果  

万幸 杨青青 樊迪 冯发美 纪木火

南京医科大学第二附属医院麻醉科

【摘要】

目的 观察亚麻醉剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚应用于无痛胃肠镜检查的效果。

方法 选择2021年2—3月行无痛胃肠镜检查的患者100例，男53例，女47例，年龄18～74岁，BMI 18～28 kg/m2，ASA Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字表法将患者分为两组：亚麻醉剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚组（E组）和单纯丙泊酚组（P组），每组50例。无痛胃肠镜检查时E组缓慢静脉注射艾司氯胺酮液0.25 mg/kg，后缓慢静注丙泊酚2.0～2.5 mg/kg进行麻醉诱导，静脉泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1进行麻醉维持；P组单纯缓慢静注丙泊酚2.0～2.5 mg/kg进行麻醉诱导，静脉泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1进行麻醉维持，两组均在患者入睡且睫毛反射消失后开始检查，若有呛咳或明显体动反应，则追加丙泊酚0.5～1.0 mg/kg。记录麻醉诱导前即刻、进镜前即刻、到达检查终点时及苏醒时的HR、SBP、DBP和SpO2。记录麻醉起效时间、丙泊酚追加总量、丙泊酚追加例数、苏醒时间、苏醒质量（PADSS评分）、离开复苏室时间、苏醒时及苏醒后30 min静息时VAS疼痛评分。记录术后眩晕、呼吸抑制、呛咳、体动以及丙泊酚注射痛等不良反应发生情况。

结果 与麻醉诱导前即刻比较，进镜前即刻、到达检查终点时两组HR明显减慢(P<0.05)，SBP、DBP和SpO2明显降低（P<0.05）。与P组比较，E组进镜前即刻、到达检查终点时HR明显加快(P<0.05)，SBP、DBP和SpO2明显升高（P<0.05），麻醉起效时间明显缩短（P<0.05），丙泊酚追加总量明显减少（P<0.05），苏醒时及苏醒后30 min静息时VAS疼痛评分明显降低（P<0.05），丙泊酚追加率、呼吸抑制、呛咳、体动、丙泊酚注射痛发生率均明显降低（P<0.05）。两组苏醒时间、PADSS评分、离开复苏室时间及术后眩晕发生率差异无统计学意义。

结论 亚麻醉剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚用于无痛胃肠镜检查，可以维持血流动力学稳定、减少丙泊酚用量、降低不良反应发生率，并提供有效的镇静镇痛。

【关键词】艾司氯胺酮；丙泊酚；亚麻醉剂量；无痛胃肠镜

无痛胃肠镜检查过程中，保障患者的安全、防止相关并发症的发生、为术者提供良好的操作条件，均有利于患者术后早期康复［1-2］。丙泊酚作为常用的短效静脉麻醉药，静脉注射后可迅速分布于全身，迅速、平稳地进入麻醉［3-4］，但由于其镇痛效果较差，患者在手术过程中常会因疼痛而发生体动，增加丙泊酚用量时又会出现呼吸抑制等不良反应［5］。艾司氯胺酮是氯胺酮中效价更强的右旋结构，是目前唯一具有镇静镇痛作用的静脉麻醉药［6］，本研究拟探讨亚麻醉剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚在无痛胃肠镜检查中的应用效果，为临床提供参考。

资料与方法

一般资料  本研究经医院伦理委员会批准（〔2020〕KY第099号），患者或家属均签署知情同意书。选择2021年2—3月行无痛胃肠镜检查的患者，性别不限，年龄18～74岁，BMI 18～28 kg/m2，ASA Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：严重心、肝、肾、肺等重要器官疾病，长期使用镇痛药物、精神系统药物、抗凝药物及酒精滥用，既往有异常手术麻醉恢复史及麻醉药物过敏史，3个月内参加过其他药物试验，困难气道。

分组与处理  采用随机数字表法将患者分为两组：亚麻醉剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚组（E组）和单纯丙泊酚组（P组）。E组缓慢静注艾司氯胺酮液0.25 mg/kg，随后缓慢静注丙泊酚2.0～2.5 mg/kg进行麻醉诱导，静脉泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1进行麻醉维持；P组单纯缓慢静脉注射丙泊酚2.0～2.5 mg/kg进行麻醉诱导，静脉泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1进行麻醉维持。

麻醉方法所有患者术前进行常规胃肠道准备，禁食6～8 h，禁水4 h。入室后建立静脉通路，常规心电监护，监测HR、SBP、DBP和SpO2，并给予半开放面罩吸入5%～6%氧气3～5 L/min。本院1位高年资消化内科医师负责内镜操作， 1位高年资麻醉科主治医师实施麻醉，1位麻醉科住院医师负责收集相关临床数据。若术中血压低于基础值的70%时，予麻黄碱5～10 mg；HR<45次/分时，予阿托品0.5 mg；出现低氧血症（SpO2≤90%）时，立即停止操作并行托下颌或面罩加压吸氧；术中如发生明显体动、呛咳等，追加丙泊酚0.5～1.0 mg/kg。手术结束后，患者入复苏室予以监护并吸氧，待患者生命体征平稳、呼之能应。

观察指标记录麻醉诱导前即刻、进镜前即刻、内镜到达检查终点时（内镜至回肠末端）及苏醒时的HR、SBP、DBP和SpO2。记录麻醉起效时间（麻醉诱导开始至患者意识、睫毛反射消失的时间）、丙泊酚追加总量、丙泊酚追加例数、苏醒时间（从停药至患者睁眼且意识恢复的时间）、苏醒质量、离开复苏室时间、苏醒时及苏醒后30 min静息时VAS疼痛评分。苏醒质量采用PADSS（post anesthetic discharge scoring system）评分，评分指标包括意识状态、血压、恶心呕吐、疼痛，当患者评分＞9分时，可考虑离开复苏室［7］。记录术后眩晕、呼吸抑制、呛咳、体动以及丙泊酚注射痛等不良反应发生情况。

统计分析  采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用重复测量的方差分析，组间比较采用t检验。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

本研究共纳入患者100例，每组50例。两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级、手术时间差异均无统计学意义（表1）。

麻醉诱导前即刻两组HR、SBP、DBP和SpO2差异均无统计学意义。与麻醉诱导前即刻比较，进镜前即刻、到达检查终点时两组HR明显减慢（P<0.05），SBP、DBP和SpO2明显降低（P<0.05）。进镜前即刻、到达检查终点时E组HR明显加快（P<0.05），SBP、DBP和SpO2明显高于P组（P<0.05）（表2）。

E组麻醉起效时间明显短于P组（P＜0.05），丙泊酚追加总量、丙泊酚追加例数明显少于P组（P＜0.05）。两组苏醒时间、PADSS评分及离开复苏室时间差异无统计学意义（表3）。

E组苏醒时及苏醒后30 min静息时VAS疼痛评分明显低于P组（P＜0.05）（表4）。

E组呼吸抑制、呛咳、体动、丙泊酚注射痛发生率明显低于P组（P<0.05）。两组术后眩晕发生率差异无统计学意义（表5）。

讨论

无痛胃肠镜检查作为近年来胃肠道疾病诊断的主要手段，由麻醉科医师使用镇静药物和（或）麻醉性镇痛药物以及相关技术，让患者在短暂的睡眠状态下安全地进行胃肠镜检查的方法，不仅减轻或消除了患者的主观疼痛和不适，还降低了操作过程中损伤和意外的发生率，为内镜医师提供了最佳的诊疗条件［8-9］。

艾司氯胺酮是新型麻醉镇静镇痛药，和氯胺酮同属苯环利定的衍生物，是非竞争性的N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate， NMDA）受体拮抗药。艾司氯胺酮是氯胺酮家族中效价更强的右旋结构，其NMDA受体亲和力以及阿片μ受体亲和力强于氯胺酮，麻醉镇痛催眠强度是消旋氯胺酮的2倍，达到相同麻醉效果使用剂量仅是消旋氯胺酮的一半［10-12］。

艾司氯胺酮不抑制呼吸且轻度兴奋循环，与单纯使用丙泊酚的患者比较，由于减少了丙泊酚总用量，患者血流动力学平稳且呼吸抑制发生率低［13］。患者在麻醉诱导后（进镜前即刻、到达检查终点时）心率和血压较术前均有不同程度下降，这与丙泊酚的循环抑制作用有关，而使用亚麻醉剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚的患者血压降低程度轻于单纯使用丙泊酚的患者，这可能由于亚麻醉剂量艾司氯胺酮轻微的交感兴奋作用抵消了丙泊酚对循环的抑制作用［14］。艾司氯胺酮起效快，体内代谢也快，机体对于艾司氯胺酮的清除率明显高于消旋氯胺酮和左氯胺酮［15］。本研究结果显示，两组患者苏醒时间差异无统计学意义，因此在无痛胃肠镜的麻醉镇静镇痛中可控性较高。两组患者麻醉诱导开始后至手术结束，SpO2较术前均有不同程度下降，但使用亚麻醉剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚的患者呼吸抑制发生率明显低于单纯使用丙泊酚的患者，大部分患者通过托下颌使SpO2恢复正常，单纯使用丙泊酚的患者中8例出现严重呼吸抑制，术者紧急退镜并行加压给氧后恢复正常，可能与丙泊酚用量过大导致镇静过深有关［16］。大部分麻醉性镇静镇痛药物单独使用时，为了达到深度镇静满足手术需要，都有可能超过安全剂量而发生呼吸循环抑制等不良反应，而与亚麻醉剂量艾司氯胺酮复合使用可以减轻丙泊酚等麻醉药物在呼吸循环方面的不良反应［17］。本研究结果显示，使用亚麻醉剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚的患者丙泊酚追加总量明显少于单纯使用丙泊酚的患者，麻醉起效时间明显短于单纯使用丙泊酚的患者，提示亚麻醉剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚时，在镇静方面产生协同效应。使用亚麻醉剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚的患者呛咳、体动、丙泊酚注射痛发生率、追加丙泊酚例数、苏醒时及苏醒后30 min静息时VAS疼痛评分均明显低于单纯使用丙泊酚的患者，提示艾司氯胺酮除术中有较强的镇痛作用外，亦有减少术后镇痛药物用量、延长术后镇痛时间等作用［18］。本研究中由于艾司氯胺酮剂量较小，因此两组患者苏醒时间、PADSS评分及术后眩晕的发生率差异无统计学意义。

本研究选择艾司氯胺酮复合丙泊酚旨在探讨去阿片化理念在无痛胃肠镜检查中的应用优势。阿片类药物作为一把双刃剑，在有效镇痛的同时，也会无法避免地带来如呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒、痛觉过敏等不良反应［19］。艾司氯胺酮作为去阿片化理念的良好佐剂，不仅可以减少阿片类药物的不良反应，还能带来更多的附加益处。本研究也有不足之处，在未来的研究中将纳入使用阿片类药物的患者，从而进一步探讨艾司氯胺酮是否具有优势。

综上所述，亚麻醉剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚用于无痛胃肠镜检查对呼吸循环影响小，可以维持血流动力学稳定、减少丙泊酚用量、降低不良反应发生率，可以提供有效的镇静镇痛，是一种安全可靠的麻醉方案。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2022.02.007

END

编辑|秦婷婷

审核|张伟

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