医生更易理解和接受？实施DIP的3大优势

导读 通过DIP和DRG的对比研究，总结出实施DIP的3大优势与4大挑战。  

2018年底，国家医保局正式启动按疾病诊断相关组（Diagnosis Related Group，DRG）付费准备工作，并于2019年5月公布30个试点城市名单，探索建立DRG付费体系。2020年10月，国家医保局开始在全国推广实施按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP），试点覆盖了71个城市。与DRG在我国的发展进程相比，DIP起步较晚。随着改革试点工作不断推进，DIP展现出独有的优势，也面临着新的问题和挑战。本研究基于改革的现实基础对DIP和DRG进行对比研究，总结DIP优势，厘清其问题和挑战，并提出管理及政策建议。

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DIP的优势

（1）易推广普及。基于大数据的DIP以住院病例的历史临床数据为基础自然分组，可直接通过计算机系统实现，对分组器没有依赖。DIP采用ICD-10的前4位亚码对疾病诊断分类，精准度要求低于DRG，医生更容易理解和接受DIP。在我国当前医保付费制度待完善、医院管理水平待提升的现实条件下，对医保方和医院来说DIP具有较强的可操作性。

（2）适应医院多层次发展需求。DIP既考虑了医疗服务的共性特征，又囊括了个性差异，对诊疗行为的包容性强，也可以真实反映资源消耗的不同水平。且DIP病组更新相对便捷，对新技术、新治疗方案的发展适应性强。这些特点增强了服务提供方的主观能动性。

（3）激活供方内部监督机制。DRG和DIP同为对医疗服务打包定价，差异在于，DRG费率法在支付标准的确定上采用绝对价值，而DIP采用相对价值法，即点数法形成决算支付标准。医院提供医疗服务后，在年终结算时才可了解本院的资源消耗水平相较于本区域内其他医疗机构的差异，确定其能够得到的医保基金总额。

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DIP面临的挑战

（1）分组存在现实偏移。DIP是基于真实世界的治疗方案进行匹配分组，这种分组方式存在将过往不科学诊疗行为纳入分组的情况。还需进一步完善分组方法，综合标准化临床路径和临床实际形成更科学合理的疾病分组。

（2）编码高套风险增加。DIP与DRG相比，其组内同质性强而组间差异性小。当医生掌握分组和支付规则后，其编码高套的风险增加，即在填写病案时通过轻微调整编码、改变主诊断、改变或虚增手术操作等方式使病案归入分值更高的病种。若这类现象高频发生，将导致某些分值较低的病种组合从分组中逐渐消失。因此，DIP需要更加灵敏的发现机制，来强化对编码高套行为的监管。

（3）易出现服务贬值。不同于DRG对医疗服务的稳定定价，DIP支付的服务价格是浮动的。由于在基金分配时采取区域总额预算下的点数法，医疗机构通过提供更多服务以争取点数是其获利的主要策略。这种竞争理论上有利于提升服务效率，但区域内各医疗机构大幅度增加服务量会使总点数上升过多。而医保基金总额变化小，会导致单位点数的价格被“稀释”，使医疗服务贬值。因此，需进一步形成科学测量点数价值的理论，避免服务价格与实际价值偏离。

（4）分组过多增加管理成本。DIP目录库1.0版本包含的病种数量超过1万组，有些地区扩充至3万多组。分组过多会导致部分病种的实际入组病例数量过少，在样本量明显不足时，平均住院费用无法代表该病种的真实资源消耗水平，导致病种分值的合理性和稳定性得不到保证。

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政策建议

随着DIP在全国各地推广，医、患、保三方的利益关系将更加复杂，需要不断解决暴露出的现实问题以促进DIP体系的不断完善，对此，提出几点建议：

一是转向内涵式发展。院内管理层要高度重视，强化人员培训，做好信息化建设工作，加强各部门的信息交流与互享；积极开展成本核算工作，通过监控各科室病种结构和资源消耗结构，将成本控制环节前移；厘清医院在支付改革中的痛点和难点，并主动探索与医保方的谈判协商机制，推动改革工作不断完善。

二是重视供方的参与性。在分值测算、付费校正、监管考核、基金结算等环节，医保部门应与医疗机构开展深入细致的谈判协商，发挥医疗机构和行业学会等组织的专业性，共同建立公认、透明的规则。并且在这一规则框架下建立信息沟通渠道，以有效合作取代双方博弈。

三是重视行政联动。DIP的实施不能只靠医保部门，还有赖于其他卫生健康部门、财政部门、市场监管部门、发改委等密切配合。各行政部门应高度重视，打破壁垒，合理分工，在总额预算、支付定价、医疗行为监管、年末清算等环节形成有效联动，共同推进医保改革。

四是政府-医院-高校三方协同。一方面，高校可与医院合作，就医疗质量评价、医师劳务价值、患者满意度等方面问题，开展基于区域大样本的研究分析。同时在政府委托下对试点城市开展医保视角下的区域医疗绩效评价，用于政府决策和医院可持续改进。另一方面，医保支付改革对医院管理人才提出了更高需求，高校可与医院协同探索建立人才培养体系，为医院输送实干型人才。

来源：中国卫生质量管理杂志社

作者：武汉大学健康学院 龙雨曦等

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【责任编辑：苏夏】