【中西合璧】股骨颈神经阻滞与针刺镇痛治疗老年股骨颈骨折患者术前急性疼痛的比较：回顾性研究

上海中医药大学附属曙光 医院麻醉科 

摘要：

目的：比较股神经阻滞(FNB)和针刺治疗股骨颈骨折(FNF)患者术前急性疼痛的疗效。方法：从2017年6月至2019年6月，本研究共纳入130例FNF患者。66例患者接受FNB治疗(FNB组)，64例患者接受针刺治疗（针灸组）。收集两组患者的临床信息、视觉模拟量表(VAS)评分、护理质量评分、睡眠质量评分、精神错乱次数、围手术期并发症，并进行比较。结果：两组患者经FNB、针刺后，静息VAS评分和运动VAS评分均有所下降。镇痛后30min，FNB组和针刺组的静息VAS评分分别为27.3±8.0和27.9±7.8(P=0.67)；而运动VAS评分分别为60.2±10.4和59.5±9.8(P=0.73)。此外，两组患者在入院后第1天和入院后第2天的VAS评分差异均无统计学意义。两组患者在护理质量、睡眠节律障碍、睡眠质量、精神障碍次数等方面均无统计学差异。结论：FNB镇痛和针刺镇痛控制老年股骨颈骨折患者术前急性疼痛是安全有效的。两种方法均有良好的镇痛效果，可改善护理和睡眠质量，降低精神错乱的发生率。针刺镇痛作为一种中医方法，可以有效处理老年股骨颈骨折患者的急性术前疼痛。 

背景

股骨颈骨折(FNF)是一种常见的骨折类型。随着人口老龄化，FNF已成为一个主要的公共卫生问题。无论采用何种治疗方法，处理这些患者的急性术前疼痛都可以提高生活质量，减少围手术期并发症。我院对老年FNF患者住院后立即进行疼痛评估，并采用适当的镇痛治疗来缓解疼痛。然而，传统的镇痛疗法有其缺点：镇痛效果往往不令人满意，并可能会引起消化性溃疡、恶心、呕吐、肝肾功能损伤等副作用。特别是对于老年患者，这些副作用可能导致严重的围手术期并发症。股神经阻滞(FNB)也可用于治疗老年FNF患者的急性术前疼痛。然而，在实践中，我们发现它的阻断效应因个体而异。

根据中医(TCM)的理论，疼痛是由经络阻塞引起的，而疏通经络是缓解疼痛的关键。针灸镇痛是基于“经络理论”，在中国已被用于减轻疼痛两千多年。针灸是指在中医理论的指导下，以一定的角度刺入病人体内，并使用针灸技术像扭转和提升等技术刺激人体特定部位达到治疗疾病的目的。研究表明，针灸可以激活脊髓中的阿片肽神经元释放阿片类物质，阿片类物质与初级感觉传入终末的阿片类受体结合，抑制脊髓伤害性神经元的疼痛反应。它还能促进脑核内阿片类肽能神经元的兴奋性，释放递质，参与向下抑制系统，抑制疼痛的传递。针灸还能促进中枢神经系统5-羟色胺的释放，抑制外周神经系统5-羟色胺的分泌，从而发挥镇痛的作用。与药物等传统镇痛治疗相比，针刺镇痛可以避免副作用和药物成瘾性。在本研究中，我们假设针刺镇痛可用于控制老年FNF患者术前急性疼痛。本研究比较了FNB与针刺镇痛治疗老年FNF患者术前急性疼痛的疗效。

材料和方法

患者

本研究经海军军医大学附属长军官医院机构评审委员会审核批准(批准文号：CHEC2017-116)。从2017年6月至2019年6月，我们回顾了所有FNF患者的病例资料。纳入标准为：年龄≥65岁的（1）患者；（2）入院时VAS评分≥40；（3）FNFs患者(花园III或IV型)；（4）入院后第二天接受手术的患者；（5）患者的完整信息，包括临床信息、VAS评分、护理质量评分、睡眠质量评分、精神错乱次数和围手术期并发症。排除标准为：（1）有FNB或针灸禁忌症的患者；（2）有美国麻醉医师协会(ASA)评分V级的患者；（3）在24小时内服用镇痛药物的患者；（4）有其他疾病引起疼痛的患者；（5）病理性骨折患者。进行了随访在我院同一康复病房就诊至少一年，并记录术后所有并发症。纳入130例患者，超声引导下66例股神经阻滞(FNB组)，针刺镇痛64例（针刺组）。所有患者均被告知本研究并签署了同意书。 

术前镇痛手术

FNB组：首先采用高频线性阵列超声探头(13-6MHz)获取股神经的超声成像。患者置仰卧位，下肢外展并向外旋转，充分暴露大腿和腹股沟区域。耻骨结节和髂前上棘由腹股沟韧带标记并连接。超声探头放置于腹股沟韧带远端1cm处，横向神经血管结构。分别识别阔筋膜和髂筋膜，同一视野可见股静脉和股动脉(图1A)。股神经（超回声三角形或椭圆形结构）位于股动脉外约1厘米处。定位清晰后，对皮肤进行消毒，并在穿刺点给予局部麻醉。使用平面外技术，22G神经阻滞针插入皮肤的外侧探头，穿刺针慢慢推内，直到针尖穿过阔筋膜和髂筋膜，接近股神经经络(图1b)。不采血后注射局麻药，注射后股神经超声成像效果最好(图1C)。局麻药为0.375%罗哌卡因20ml。FNB治疗后立即按压注射部位1分钟，以确保药物扩散。FNB组的麻醉采用同一麻醉师进行麻醉。术后观察患者20分钟后返回病房。

针灸组：首先，确定个体化的“英寸”。四个手指的宽度（除了拇指以外的四个手指）被用作个性化的3英寸来定位针刺点。选取合谷（LI4）、外关（TE5）、太冲（LR3）、阳陵泉（GB34）等位点（图2）。合谷(LI4)位于手背，在第一和第二掌骨之间，在第二掌骨桡侧的中点。外关(TE5)点位于下臂背部，距腕部横折痕远端约3cm，是尺骨与桡骨间隙的中点。太冲(LR3)位于脚的后面，在第一和第二跖骨关节的前面。阳陵泉（GB34）位于小腿外侧腓骨头下方的坑内。针灸针(0.30mm×25mm，无锡家建针灸医疗器械，无锡，中国)穿刺垂直于皮肤0.5-0.8英寸的双侧穴位。在针灸治疗过程中，人们保持了不育性。当在穴位实现“得气”(疼痛，麻木、肿胀、或有放射状的感觉，这被认为是有效的针灸)后，针灸手法持续30分钟。

图1。股神经阻滞的手术过程。A: 分别识别阔筋膜和髂筋膜，同时观察股静脉和股动脉；B：将神经阻滞针穿过阔筋膜和髂筋膜，接近股神经经络；C：溶液包裹股神经。 

数据收集

收集患者年龄、性别、身高、体重、BMI等资料。直接测量每个患者仰卧位(静息VAS评分)的疼痛VAS评分（0-100），然后将腿部抬高至15°(运动VAS评分)。记录FNB前、针刺镇痛后30min、入院后第一个和第二个早晨的疼痛VAS评分。根据MacDonald等人提出的护理质量评分，患者范围为0~10。入院后第一个和第二个晚上评估并记录睡眠节律和睡眠质量评分。睡眠质量评分范围为0~10。根据“《精神障碍诊断与统计手册》，第5版(DSM-5)”诊断谵妄。记录所有围手术期并发症，如感染、伤口并发症、深静脉血栓形成、褥疮、肺炎和尿液储存等。 

统计分析

数据采用SPSS22.0进行统计学分析。连续变量以平均±标准差表示，分类变量以病例数和百分比表示。采用卡方检验比较两组患者的性别、睡眠节律障碍和精神错乱。采用t检验比较两组患者的年龄、体重、身高、BMI、VAS评分、护理质量和睡眠质量。P<0.05被认为是显著。

结果

图2。显示合谷（LI4）、外关（TE5）、太冲（LR3）、阳陵泉（GB34）。A: 合谷（LI4）、外关（TE5）；B：阳陵泉（GB34）；C：太冲（LR3）。 

30例患者的基本信息见表1。FNB和针灸的镇痛作用的效果的比较见表2。两组患者的静息VAS评分和运动VAS评分均有所下降。阻断30min后，FNB组和针刺组的静息VAS评分分别为27.3±8.0和27.9±7.8(P=0.67)；而FNB组和针刺组的运动VAS评分分别为60.2±10.4和59.5±9.8(P=0.73)。

两组患者在入院后第1天和入院后第2天的VAS评分差异均无统计学意义。

FNB组在第2天的静息VAS评分均高于神经阻滞后30min和第1天(P<0.01)。与神经阻滞后30min相比，入院后第1天和第2天的运动VAS评分较低(P<0.01)。入院后第2天的运动VAS评分高于入院后第1天(P<0.01)。在针灸组中也观察到了同样的结果。

在护理质量、睡眠节律障碍、睡眠质量和精神错乱次数等方面，两组间差异差异无统计学意义（表3）。围手术期并发症记录见表4。

中西合璧述评

老年患者FNF的术前管理的研究一直是骨科外科医生的挑战。在过去，更强调手术技术和方法，而术前疼痛管理相对忽视。疼痛增加围手术期并发症的可能性，特别是精神错乱的发生率。这可能导致术前等待时间延长，甚至可能对老年患者致命。目前，术前疼痛管理主要包括口服药物镇痛和神经阻滞。药物镇痛主要使用非甾体抗炎药(NSAIDs)和阿片类药物。虽然口服药物给药方便，但应考虑药物的副作用。非甾体抗炎药增加不良心血管事件、凝血障碍和其他副作用的风险。阿片类药物可引起恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制和低血压。此外，阿片类药物的使用可能导致致命的精神错乱。对于老年FNF患者，神经阻滞是首选的镇痛方法，特别是当禁止口服镇痛药或预期无效时。术前镇痛的神经阻滞技术包括股神经阻滞、闭孔神经阻滞和髂筋膜腔室阻滞。神经阻滞可以减少镇痛药物的副作用，且不会上瘾。FNB已被证明比髂筋膜腔室阻滞有更好的镇痛效果。然而，在实践过程中，我们发现FNB更加复杂，学习曲线更加陡峭。同时，由于股神经的变化，麻醉效果在个体之间差异显著，需要有经验丰富的麻醉师进行手术。 针灸在中国已经使用了2000多年。针灸主要通过穿透人体特定穴位，发挥疏通瘀血、促气止痛的作用。近年来，针灸可用于治疗急慢性疼痛。与药物治疗相比，针灸具有非成瘾性的和对肝、肾或胃肠道系统无不良反应的优点。传统中医认为疼痛主要是由气、血的阻塞或减弱引起的。对于老年FNF患者，骨折后血瘀引起局部经络阻塞，气血运动缓慢，进而引起疼痛。我们选择针灸四关（合谷、太冲点）、阳灵泉（GB34）和外关（TE5）来缓解疼痛。《标幽赋》（阐明针灸奥秘的歌曲）记载了气血阻滞引起的关节痛可以用“针灸四关”来治疗。通过刺激合谷(LI4)和太冲(LR3)穴，达到了调节全身气血、促进血液循环、缓解疼痛的目的。髋部骨折患者的主要临床表现为髋部疼痛和运动受限，疼痛范围属于足阳明胆囊经和阳维脉的路径。阳陵泉（GB34）是胆囊经结合点，能疏通胆囊经的气血。此外，胆囊经也是“八个影响点”中的“肌腱影响点”，并对下肢肌肉和骨骼的疼痛有治疗作用。足少阳胆经和足厥阴肝经分别代表内和外，阳灵泉(GB34)和太冲(LR3)分别是两个经络的关键点并相互互补。外关（TE5）点是手少阳三焦经的原始点。同时外关（TE5）和阳陵泉（GB34）为邵阳经络穴。它们相互促进，增强促气、活血、止痛的作用。外关（TE5）也是八脉交汇穴之一，与阳维脉相连。针灸外关（TE5）可刺激阳维脉的气通道，调节髋关节的气血的局部起伏。 根据本文数据，FNB和针灸镇痛均是治疗老年FNF患者的急性术前疼痛安全有效的方法。两种方法均有效，可提高护理质量，改善患者睡眠，降低精神错乱的发生率。针刺镇痛作为一种传统的镇痛方法，这项研究支持了针灸镇痛的有效性，将来还需要进行良好的随机对照试验来进一步评价其疗效。

译稿：左玮馨

中西合璧述评：宋建钢