腹腔镜肾上腺切除术安全共识—围术期处理

肾上腺切除术的适应证包括功能性肾上腺肿瘤、有恶性风险的非功能性肾上腺肿瘤、恶性或怀疑恶性的肾上腺肿瘤。功能性肾上腺肿瘤主要包括可导致皮质醇增多症或原发性醛固酮增多症的肾上腺皮质腺瘤和分泌儿茶酚胺的嗜铬细胞瘤。腹腔镜肾上腺切除术已成为治疗大多数肾上腺肿瘤的标准手术方式。该手术根据入路不同，可分为经腹腔入路腹腔镜肾上腺切除术和经腹膜后入路腹腔镜肾上腺切除术，两种入路各有其优缺点。所有腹腔镜肾上腺切除术均可行机器人辅助腹腔镜肾上腺切除术。对于双侧肾上腺肿瘤、有罹患多发肾上腺肿瘤风险的遗传性疾病以及肾上腺单发良性肿瘤等情况，可行腹腔镜肾上腺部分切除术。开放手术仅应用于肿瘤体积巨大（肿瘤直径 ＞10cm）、疑为恶性等情况。临床工作中，需行肾上腺切除术的肾上腺肿瘤，多为上述３种功能性肾上腺肿瘤。

术前的实验室检查包括血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功生化、肾上腺相关激素、血型等。必要的影像学检查包括肾上腺超声、肾上腺计算机断层扫描（CT）、肾上腺磁共振（MRI）等。原发性醛固酮增多症患者需明确醛固酮分泌优势侧，并行肾上腺静脉取血。所有患者需评估心肺功能及手术风险，排除手术禁忌。术前针对不同类型肾上腺肿瘤，充分控制血压，纠正水电解质及代谢紊乱；术中手术医师与麻醉医师密切配合；术后注意血压、心率、心律、血流动力学稳定，及时激素替代，必要时入ICU监护治疗。

专家共识推荐：患者术前需进行实验室和影像学检查以明确肾上腺肿瘤的性质，鉴别诊断原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症或嗜铬细胞瘤，根据肿瘤性质进行相应围术期处理。

1. 1.嗜铬细胞瘤    

2. 1.1术前诊断

术前诊断包括定性诊断、定位诊断和基因筛查等。①定性诊断包括实验室测定血浆和尿的游离儿茶酚胺（CA）水平、肾上腺素、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）及其代谢产物如香草扁桃酸（VMA）、血浆游离甲氧基肾上腺素（MNs）、24 h 尿 MNs。② 解剖定位诊断包括肾上腺强化CT和MRI。③功能定位诊断包括间碘苄胍显像、生长抑素受体显像和正电子发射型计算机断层显像（PET）等。④遗传综合征的诊断和基因筛查等。

专家共识推荐：通过定性和定位诊断确诊嗜铬细胞瘤，并明确有无家族倾向，可指导医生制定治疗方案。专家共识推荐：通过定性和定位诊断确诊嗜铬细胞瘤，并明确有无家族倾向，可指导医生制定治疗方案。

1.2围术期准备

术前药物准备至少２周，充分阻断过量儿茶酚胺的作用，维持正常血压、心率、心律，改善心脏和其他脏器的功能；纠正有效血容量不足；防止手术、麻醉诱发儿茶酚胺大量释放所导致的血压剧烈波动，减少急性心衰、肺水肿等严重并发症的发生。控制血压首选α－受体阻滞剂，如酚苄明，初始剂量可选择每8h 5~10 mg，根据血压调整剂量，每 2~3 d 逐步增加剂量，直至发作性症状控制、血压正常或略低、出现体位性低血压或鼻塞等症状，提示药物剂量恰当，一般需要 40~100 mg/d 的剂量。如血压控制不满意，可加用钙离子通道阻滞剂。如存在心动过速，可在使用α-受体阻滞剂 2~3 d 后，加用β-受体阻滞剂，如美托洛尔、普萘洛尔等，控制心率＜90次／min。一定注意不可单用β-受体阻滞剂，因为单纯阻断β2受体可影响肾上腺素的扩张血管作用，从而诱发高血压危象、心肌梗死、肺水肿等致命并发症。静脉输入生理盐水和胶体液扩充血容量，并嘱患者高盐饮食。如出现高血压危象，可静脉泵入降压药控制血压。

术中手术医师与麻醉医师密切配合。麻醉方式一般采用全身麻醉，麻醉诱导期和手术过程中刺激肿瘤可能导致剧烈血压波动，应注意监测血压、心率、心律。术前、术中禁用阿托品，以免诱发心动过速。术中夹闭肾上腺中央静脉和肿瘤切除时，血压可能突然下降，手术医师进行此操作时应提前告知麻醉医师，注意监测血压、心率，加快输液速度，必要时静脉应用升压药及肾上腺皮质激素。整个手术过程中触及肿瘤的操作都可能诱发高血压和心律失常，所以术中操作需轻柔，尽量避免挤压肿瘤。如术中血压波动较大，行肾上腺切除术后出现或可能出现血流动力学不稳定，建议入ICU 监护治疗，密切监测血压（动脉压、中心静脉压等）、心率、心律，持续心电监护，监测血糖、血电解质等，稳定血压，防止出现肾上腺危象，及时发现并处理可能发生的心血管和代谢相关并发症。待血压、心率、心律平稳、血流动力学稳定后，转回普通病房。

专家共识推荐：术前应用 α-受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、必要时静脉泵入降压药控制血压，β-受体阻滞剂控制心率，同时静脉输入生理盐水和胶体液扩充血容量，高盐饮食。至少药物准备2周，待血压正常或略低，出现轻微体位性低血压、鼻塞等症状时，考虑药物准备充分，进行手术；术中手术医师注意与麻醉医师配合，注意监测血压、心率、心律，维持血流动力学稳定；术中血压波动较大的患者，建议入ICU 监护治疗，监测血压、心率、心律、代谢等。

2.原发性醛固酮增多症     

2.1术前诊断

①筛查试验包括血浆肾素、醛固酮、醛固酮肾素比值（ARR）、血钾等；②定性诊断包括高盐饮食负荷试验、氟氢可的松抑制试验、生理盐水滴注试验、卡托普利抑制试验，四者之一可用来确诊；③定位诊断首选肾上腺薄层强化 CT，有条件可行肾上腺静脉取血（AVS）；④基因检测可诊断家族性原发性醛固酮增多症（FH）。CYP11B/ CYP11B2融合突变已被用来诊断FH-Ⅰ，CLCN2与FH-Ⅱ有关，KCNJ5与FH-Ⅲ有关，CACNA1H与FH-Ⅳ有关。

专家共识推荐：通过筛查，定性和定位诊断确诊原发性醛固酮增多症，可明确病因，针对有手术指征者行手术治疗。

2.2围术期准备

推荐手术指征：①醛固酮瘤；②单侧肾上腺增生；③分泌醛固酮肾上腺皮质癌或异位肿瘤；④由于药物副作用不能耐受长期药物治疗的特发性醛固酮增多症（IHA）者。

术前主要应用盐皮质激素受体拮抗剂控制血压，如螺内酯，初始剂量每 8h 用药 20~40 mg，逐步加量。肾功能不全者，螺内酯适当减量。如血压控制不理想，可加用钙离子通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂等。如有低钾血症，可口服或静脉补钾。注意密切监测血压、血生化。术前准备一般 1~2 周。

术后第1天即可停止应用螺内酯和其他降压药物，停止补钾，密切监测血压、血生化，根据血压波动情况调整降压药物。术后常规静脉补液，无需特意补钾，根据监测血钾情况决定是否补钾。为防止对侧肾上腺长期抑制引起的醛固酮分泌不足所导致的高钾血症风险，术后数周推荐含钠盐丰富的饮食。注意监测血浆皮质醇、促肾上腺皮质激素浓度，适当补充糖皮质激素防止肾上腺危象。

专家共识推荐：患者术前使用螺内酯控制血压、口服或静脉补钾纠正低钾血症，血压控制不佳可加用其他类型降压药，术前准备1~2 周，期间密切监测血压、血生化。术后密切监测患者血压、血生化，根据监测情况应用降压药物及补钾，适当补充糖皮质激素，推荐钠盐丰富的饮食。

3.皮质醇增多症     

3.1术前诊断

①定性诊断包括血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）和皮质醇节律、小剂量地塞米松抑制试验；②功能定位可采用大剂量地塞米松抑制试验；③解剖定位包括垂体MRI、肾上腺CT／MRI 等；④骨骼Ｘ线评估骨质疏松及可能存在的骨折。

专家共识推荐：通过定性、功能定位、解剖定位诊断确诊肾上腺皮质腺瘤导致的库欣综合征，明确病因，针对有手术指征者行手术治疗。

3.2围术期准备

术前积极控制血压，尽可能控制血压在正常范围。库欣综合征一般合并代谢异常，如存在血糖升高，应将空腹血糖控制在10 mmol／L以下。注意纠正电解质和酸碱平衡紊乱，改善心脏功能。

库欣综合征患者多存在骨质疏松，术前术中摆体位务必小心，防止出现骨折。术后注意补充糖皮质激素，防止出现肾上腺危象。对于糖皮质激素的替代治疗方案，不同医疗单位存在差异。一般术前1d 、手术当日、术中应补充糖皮质激素，术后足量补充肾上腺皮质激素，预防肾上腺危象。术前可选用地塞米松或醋酸可的松肌肉注射，手术当日、术中可静脉应用氢化可的松，术后禁食期间可静脉应用氢化可的松、甲强龙、醋酸可的松、地塞米松等，开始进食后可改为口服制剂。术后糖皮质激素需足量，并逐步递减直至停药，防止减量过快出现糖皮质激素不足症状或肾上腺危象。密切监测血浆皮质醇、促肾上腺皮质激素浓度，如出现厌食、乏力等肾上腺皮质功能不足症状或遇到生理应激因素时，可适当增加糖皮质激素剂量，症状明显者可静脉应用氢化可的松。