【骨麻征途】超声引导下竖脊肌平面阻滞能否改善腰椎融合手术预后：一项针对242例患者的回顾性倾向评分匹配研究

编译：王宗悦、纪瑞华；述评：陈岩

海军军医大学附属长征医院    

引言

采用多模式镇痛和基于临床的护理路径是脊柱手术后疼痛管理倡导的有效方法。然而，最佳治疗方案尚未确定。竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block，ESPB) 是迄今为止脊柱手术研究最多的区域阻滞技术之一。有些前瞻性研究表明，ESPB镇痛完善，可减少术后阿片类药物的用量。但近期发表的系统综述表明，脊柱手术中ESPB研究质量总体比较低，偏倚性风险高，包括脊柱手术亚型、阻滞技术及其用药量和时机存在显著的异质性，研究的样本量较小和不可避免的选择性偏倚等因素。因此，研究者希望收集更多患者的样本证据,来评估ESPB对脊柱手术的价值和适应证。

本期我们带来《Regional Anesthesia & Pain Medicine 》的一篇单中心、回顾性倾向评分(PS)匹配队列研究，以评估ESPB对腰椎融合手术预后的影响，希望为该领域的临床研究提供启发和思考。

方法

研究设计和患者

该研究回顾了2019.01—2020.07期间，全麻下行后路腰椎融合术（伴和不伴减压）的所有患者的电子病历(EMR)。纳入标准：年龄>18岁，首次后路手术，切皮前行双侧ESPB；排除标准：有脊柱手术史，急诊或翻修手术，侧路、前路或前后联合入路的手术，已知或可疑的脊柱感染，其他区域阻滞或连续硬膜外阻滞，单侧ESPB。

麻醉护理

所有患者在加速外科康复途径下行标准化围术期护理，即：行气管插管和全静脉麻醉（包括异丙酚、右美托咪定和氯胺酮），采用标准化的多模式镇痛（包括对乙酰氨基酚、酮咯酸和口服阿片类药物等）。PCA患者根据疼痛需要，行静脉注射氢吗啡酮镇痛。

竖脊肌神经阻滞（ESPB）

全麻诱导后，患者取俯卧位。切皮前，超声引导下行双侧ESPB。将线阵超声探头以矢状位放置在后正中线，找到棘突；然后横向平移探头至观察到横突的尖端，使用20号穿刺针行平面内阻滞。由头侧向尾侧推进，直到针尖位于竖脊肌平面下方。根据患者BMI，在横突尖端双侧注射20-30ml0.25%–0.375%的布比卡因或添加佐剂地塞米松（2mg/30ml）。

数据收集

从以下三个方面收集数据。患者基本情况：年龄、性别、BMI、种族、ASA分级、吸烟状况、焦虑、抑郁史、术前阿片类药物的耐受性（服用阿片类药物>3个月）。围术期：术中阿片类药物的数量、 手术适应症、融合的数量和解剖节段、任何额外的手术干预 （腰椎减压的具体节段和数目）以及手术时间。术后：NRS疼痛评分（PACU: 1次/h，病区:1次/6h）、阿片类药物用量（根据吗啡当量剂量（MED)计算等镇痛剂量，以毫克吗啡表示）、阿片类药物相关副作用和LOS（Length of Stay，LOS）。其中，预先定义阿片类药物相关副作用为术后恶心/呕吐（以止吐药表示）、镇静/呼吸抑制（以护理升级和是否需要补充氧气和纳洛酮表示）、瘙痒（以纳布啡或苯海拉明表示）、便秘/顽固性便秘、认知/中枢神经系统改变（头晕、意识混乱和定向障碍）。  

主要结果是24h内阿片类药物的用量和NRS评分。阿片类药物的用量包括在术中、PACU和基础护理阶段，口服和静脉阿片类用药总量。次要结果包括两组之间的差异：阿片类药物相关副作用、LOS、静脉PCA使用时间、24h后至出院期间以及出院带药量。

统计分析

数据的正态分布用Shapiro-Wilk检验进行评估。连续变量可概括为中位数，分类变量总结为计数（%），使用双变量检验。连续变量的Mann-Whitney U检验和分类的变量的Fisher精确检验，总结和比较了ESPB和非ESPB组间的基线特征。PS通过使用患者基本情况和基线临床数据进行Logistic回归分析计算， 以检验ESPB 和no-ESPB与结果的相关性。自变量为超声引导下双侧ESPB。PS表示接受ESPB的估计概率。ESPB组和no-ESPB组的患者使用PS按1：1的比例进行匹配。当大多数变量的标准化均值差异(SMD)为<10%时，组间基线协变量的平衡被认为是可以接受的。组间双尾检验来比较配对数据，P<0.05意味着有统计学差异。所有统计分析均使用R软件（V4.0.3）。

图1：病例纳入流程

ESP：竖脊肌平面；ESPB：竖脊肌平面阻滞

结果

PS匹配后，242例患者纳入最终分析，每组121名患者（图1）。匹配前患者基线指标分布情况见表1。研究发现在年龄、手术指征和融合节段上有显著的统计学差异。PS匹配后的组特征见表2。大多数变量在患者基线指标上都有合理的平衡，而在术前阿片类药物及融合时接受额外减压的患者中有轻微的不平衡(SMD0.18)（见表2）。

所有阻滞均使用布比卡因，0.25%（n=38例患者），0.375%（=67例患者） 或0.5%(n=16例)。其中，46对（38%的患者）的阻滞加入了地塞米松。

表1：给出匹配前基线指标分布情况

表2:给出匹配后基线指标分布情况

主要结果（表3）

ESPB组术后24h阿片类药物用药总量显著降低（PS匹配前:P<0.001，PS匹配后:P=0.03）；PCA静脉阿片类总量也明显降低（PS匹配前:P<0.001，PS匹配后:P<0.001)。无论在PACU（PS匹配前:P=0.122，PS匹配后:P=0.984)）还是病区（PS匹配前:P=0.342，PS匹配后:P=0.134）的NRS疼痛评分都没有显著的统计学差异。

次要结果（表3）

PS匹配前，ESPB组的LOS缩短了6h(P<0.001)；PS匹配后LOS缩短了5h(P=0.001)。在两项分析中，阻滞与否的PACU时间均无显著的统计学差异；但ESPB组在病区的时间是缩短的（PS匹配前:P<0.001，PS匹配后:P=0.001)。

PS匹配前，静脉使用PCA的时间缩短(P=0.005)，经过PS匹配后没有明显差异(P=0.098)。ESPB组术后需要止吐管理的患者显著减少（PS匹配前:P<0.001，PS匹配后:P=0.006）（表4）。两组之间的阿片类药物相关副作用没有显著的统计学差异。

表3:匹配前后主要结果和次要结果基线情况的比较

表4:匹配前后并发症和阿片类药物相关的副作用基线情况的比较

讨论

该研究发现ESPB可以轻度减少24h内阿片类药物和止吐药的用量以及LOS，但对NRS疼痛评分无显著的统计学差异。此结果与近期文献描述ESPB在脊柱手术队列中的有益影响相一致，均提示可能没必要在腰椎融合术护理途径中常规行ESPB。

其中阿片类药物节俭效果较其他同类研究差，可能与护理途径本身包括了综合的多模式镇痛，以及是否合理使用PCA等因素相关。至今为止，ESPB研究中对脊柱手术的LOS的评估并不一致，并非所有的研究认为ESPB减少腰椎融合术后的LOS。ESPB减少阿片类药物用量同时伴有PONV的假定减少。PONV是患者满意度、恢复和出院准备的关键驱动因素。因此，在ESPB组更低PONV的发生率可能导致了较短的LOS。

本研究中，ESPB组术后24小时内阿片类药物用量轻度减少，但并不伴有护理阶段疼痛评分的改善，考虑以下几种原因 ：1、疼痛是复杂的和影响因素多，涉及多个伤害性感受和神经通路。而研究表明ESPB通过局麻药扩散到神经孔和背根神经节作用，同时感觉阻滞的程度本身又是高度可变的；2、选择以24h作为主要终点，这可能远长于ESPB的作用时间；3、分析特定的NRS评分可能无法体现ESPB对疼痛的定性影响；4、没有评估ESPB成功或失败的发生率；5、研究技术和方法存在一定程度的异质性。这与相关研究的3篇系统综述的结果差异较大，表明其在人群中的价值仍有待确定。

该研究的优势包括：PS匹配患者的大样本，所有患者都在腰椎融合术的标准化加强外科康复途径下接受护理，并纳入了一个阿片类药物耐受性和初治患者的混合队列，从而增加了研究结果的普遍性。但仍有局限性：1.除研究识别的混杂因素外，围术期仍存在其他混杂变量；2.加速外科途径可能存在镇痛上限效应，则无法揭示ESPB附加的镇痛益处；3.手术解剖水平由术者决定，在这里不进行评估；4.阻滞的注射部位并未详细记录；5.这项研究是在一家骨科专科医院进行的，限制了对其他实践环境的推广。

骨麻征途的点评

随着社会发展，各种因素促使腰椎疾病发生率上升，同时腰椎手术需求量持续增加，如何做好相应的围术期镇痛成为我们关注的重点。近年来，各种关于ESPB对于腰椎手术镇痛益处的研究未曾停止，但由于既往各种研究方法的局限性，其评价尚未得到一致的认可。本篇文献对既往腰椎融合术患者进行回顾性分析，对比ESPB组组no-ESPB组对护理途径的影响，但两组人群存在许多潜在的混杂因素的不均衡，这些不均衡会使我们的比较结果产生选择性偏倚。但是，这篇研究用到了近年来观察性研究的加分技能——倾向性评分（PS）匹配,是值得我们借鉴和学习的。以PS匹配为关键词在Pubmed进行检索，我发现从2000年开始到2022年，使用PS匹配的研究数量呈爆发式增长，显然是个好方法。

PS匹配：就是通过一定的统计学方法对试验组和对照组进行筛选，使筛选出来的研究对象在临床特征（潜在的混杂因素）上具有可比性。此时，如果试验组与对照组的结局存在差异，那就可以将差异完全归结于试验因素。PS匹配的好处就是提高论文证据力度，控制混杂、防止偏倚。RCT被现代医学推崇，其根源是：随机平衡了混杂因素，因此观测到的结局差异可以归因到干预的差别。在观察性研究中我们无法对研究对象进行随机分组，因此，我们需要使用额外的方法对混杂因素进行均衡，那就是PS匹配，PS匹配的方法对两组人群根据选择的混杂因素进行匹配，使得两组人群的混杂因素尽可能均衡，从而减少混杂因素对结果的混杂效应。PS匹配的方法又被称为事后随机化，相当于在队列里面构建RCT。

该研究使用PS匹配对混杂因素进行均衡，纳入了一个阿片类药物耐受性和初治性患者的混合队列，使得两组人群的混杂因素尽可能均衡，从而减少混杂因素对结果的混杂效应以此增加了研究结果的普遍。

但由于研究存在其他的局限性，目前我们仍尚未得到ESPB对腰椎手术镇痛获益的最佳证据。可以考虑进一步增大样本量、尽可能均衡更多的混杂因素（阻滞时机、部位、技术，术后标准护理等）而进行设计研究。总之，随着ERAS理念的推广和应用，我们有必要评估ESPB对脊柱手术的价值和适应证，并决定是否在腰椎手术综合护理途径中常规加入ESPB。

编译：王宗悦、纪瑞华

述评：陈岩

原文链接：Soffin EM, Okano I, Oezel L, Arzani A, Sama AA, Cammisa FP, Girardi FP, Hughes AP. Impact of ultrasound-guided erector spinae plane block on outcomes after lumbar spinal fusion: a retrospective propensity score matched study of 242 patients. Reg Anesth Pain Med. 2022 Feb;47(2):79-86. doi: 10.1136/rapm-2021-103199. Epub 2021 Nov 17. PMID: 34795027.  

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