临床研究|经皮穴位电刺激对活体供肾者围术期血浆褪黑素水平及术后睡眠质量的影响

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经皮穴位电刺激对活体供肾者围术期血浆褪黑素水平及术后睡眠质量的影响        

侯宇1 韩明明2 杨成伟2 刘洪涛3 管晓红3 伍启星2 康芳2 李娟2

1皖南医学院

2中国科学技术大学附属第一医院麻醉科

3中国科学技术大学附属第一医院肾移植科

【摘要】目的 分析经皮穴位电刺激（TEAS）对活体供肾者（LKD）围术期血浆褪黑素水平和术后睡眠质量的影响。方法 选择2020年3月至2021年5月择期行活体肾移植术的LKD 60例，男19例，女41例，年龄18～64岁，BMI 18.5～28.0 kg/m2，ASA Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字表法将LKD分为两组：TEAS组（T组）和对照组（C组），每组30例。T组分别于术前1 d、麻醉诱导前30 min、术后1 d在双侧神门穴、三阴交穴与内关穴行30 min TEAS，频率为2/100 Hz，刺激强度以LKD的最大耐受力为宜；C组仅在相同时点及穴位贴电极片，但不给予电流刺激。分别于术前1 d、麻醉诱导前、术后1 d采集静脉血3 ml，检测血浆褪黑素、白细胞介素-1β（IL-1β）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）浓度。分别于术前1 d、术后1、3、5 d行失眠严重指数（ISI）量表及15项恢复质量评分量表（QoR-15）评估，记录术后1、3、5 d术后睡眠障碍（POSD）例数。记录PACU停留时间、术后补救镇痛例数、术后发热例数及住院时间。结果 与C组比较，T组麻醉诱导前和术后1 d血浆褪黑素浓度明显升高（P<0.05），术后1 d血浆IL-1β和TNF-α浓度明显降低（P<0.05）；术后1、3、5 d ISI总分及POSD发生率明显降低，QoR-15评分明显升高；PACU停留时间、住院时间明显缩短，术后补救镇痛率及术后发热率明显降低（P<0.05）。结论 围术期TEAS可提高LKD血浆褪黑素水平，改善围术期睡眠质量，促进术后康复。

【关键词】活体肾移植术；经皮穴位电刺激；睡眠质量；炎症反应；术后康复 

活体肾移植术被认为是治疗终末期肾脏病的最佳治疗方法。活体供肾者（living kidney donors, LKD）是完成活体肾移植术的必要条件［1］，但LKD围术期焦虑发生率高达64.4%。焦虑是术后睡眠质量降低的独立危险因素［1-2］，而全身麻醉和手术创伤也是影响患者术后睡眠质量的主要因素，患者术后72 h内睡眠障碍发生率高达92%［3-4］。术后睡眠障碍（postoperative sleep disturbance, POSD）指术后早期患者睡眠结构和质量的改变，主要以快速动眼睡眠减少、觉醒时间增加以及碎片化睡眠为主要特征［5］。POSD不仅会导致机体痛阈降低、谵妄甚至抑郁等，还会促进机体炎症反应［3，6］。经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS）是将经皮神经电刺激与中医穴位经络理论结合，通过低频脉冲对人体特定穴位产生刺激，从而发挥作用的新型针灸疗法。TEAS不仅可以改善患者围术期焦虑，亦有宁心安神、促进睡眠的作用[5，7]。本研究观察和分析TEAS对LKD围术期睡眠质量的影响，为临床提供参考。

资料与方法

一般资料  本研究经中国注册临床试验伦理审查委员会通过（ChiECRCT20200148），患者均签署知情同意书。选择2021年3—5月择期行活体肾移植术的LKD，性别不限，年龄18～64岁，BMI 18.5～28.0 kg/m2，ASAⅠ或Ⅱ级。排除标准：术前睡眠功能紊乱，合并重度睡眠呼吸暂停综合征，近期服用镇静镇痛药物，患有中枢神经系统及精神疾病，既往接受TEAS治疗，穴位刺激处有皮损或感染，严重的心血管系统、肝肺功能障碍，安装心脏起搏器等。

分组与处理  采用随机数字表法将LKD分为两组：TEAS组（T组）和对照组（C组）。T组于术前1 d、麻醉诱导前30 min、术后1 d取双侧神门穴、三阴交穴与内关穴行TEAS，连接电刺激仪（SDV-V型电子针疗仪），频率2/100 Hz，疏密波，电流强度以LKD的最大耐受程度为宜（12～15 mA），刺激时间30 min。C组仅在相同时点及穴位贴电极片，但不给予电流刺激。提前告知两组LKD，会由于个体差异性而出现感受不同。两组LKD均能看到设备运行指示灯并能听到结束提示音。术后由不知试验分组的医师进行评估和随访。

麻醉方法  术前常规禁食8 h、禁饮4 h，均未使用术前药。入室后吸氧并开放外周静脉通路，常规监测BP、HR、ECG、SpO2和BIS。局麻下行桡动脉穿刺监测MAP。麻醉诱导：静脉依次注射甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。置入I-gel喉罩（女性3#，男性4#）后行机械通气，VT 6～8 ml/kg，RR 10～12次/分，I∶E 1∶2，FiO2 50%，维持PETCO2 35～45 mmHg。超声高频线阵探头引导下行双侧腹横肌平面阻滞，采用0.7 mm×90 mm神经阻滞针自一侧肋缘下平面内进针，回抽无血无气体后，单次注入0.375%罗哌卡因15 ml，采用相同的方法于对侧注药15 ml。麻醉维持：吸入1.0%七氟醚，丙泊酚血浆靶浓度2～4 μg/ml，瑞芬太尼血浆靶浓度2.5～4.5 ng/ml，静脉泵注顺式阿曲库铵1～2 μg·kg-1·min-1，维持BIS 40～60。术中持续泵注去氧肾上腺素0.06～0.2 μg·kg-1·min-1，维持MAP波动幅度小于基础值的20%。术中若HR<60次/分，静脉给予阿托品0.3～0.5 mg；若HR>100次/分，排除相关因素后，静脉给予艾司洛尔10～20 mg。手术结束前30 min停用七氟醚和顺式阿曲库铵，静脉注射托烷司琼6 mg。术毕停用麻醉药物并连接静脉自控镇痛泵，镇痛液配方：羟考酮50 mg、阿扎司琼20 mg加生理盐水稀释至100 ml。镇痛泵参数：首次剂量4 ml，背景剂量2 ml/h，自控剂量4 ml，锁定时间30 min。术毕转入PACU，至患者肌力及自主呼吸恢复，意识完全清醒后拔除喉罩。术后若VAS疼痛评分≥3分，静脉滴注地佐辛5 mg补救镇痛。

观察指标  分别于术前1 d、麻醉诱导前、术后1 d（均在当日TEAS之前）采集外周静脉血3 ml，采用ELISA法检测血浆褪黑素、白细胞介素-1β（interleukin-1β, IL-1β）和肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor α, TNF-α）浓度。分别于术前1 d、术后1、3、5 d 由不知试验分组的麻醉科医师采用失眠严重指数（insomnia severity index, ISI）量表和15项恢复质量评分量表（quality of recovery-15, QoR-15）对LKD进行评估。记录术后1、3、5 d POSD例数。ISI量表由7个项目构成，主要用于评估失眠的严重程度和失眠对日常生活的影响，每项分值为0～4分，ISI≥14分（诊断为POSD）是区分失眠的临界点，分数越高表明失眠程度越重［8］。QoR-15量表共15项，主要包括对躯体适应性和自主活动能力、心理状态及术后躯体疼痛状态等方面，每项分值为0～10分，满分150分，分数越低代表术后康复情况越差［9］。记录PACU停留时间、镇痛泵有效按压次数、术后补救镇痛例数、术后发热例数及住院时间等。

统计分析  预试验结果显示，C组LKD术后1 d血浆褪黑素浓度为（10.1±2.3）pg/ml，T组为（11.9±2.3）pg/ml。设定α=0.05，1-β=0.8，根据PASS 15.0计算共需LKD 54例，预计脱落率为10%，拟纳入LKD 60例。

采用SPSS 21.0统计软件进行分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量数据方差分析；非正态分布计量资料以中位数（M）和四分位数间距（IQR）表示，采用秩和检验。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

本研究共纳入LKD 60例，每组30例。两组LKD性别、年龄、BMI、ASA分级、文化程度、捐赠关系、手术时间和麻醉时间差异无统计学意义（表1）。

与术前1 d比较，麻醉诱导前和术后1 d T组血浆褪黑素浓度明显升高（P<0.05）。与C组比较，麻醉诱导前和术后1 d T组血浆褪黑素浓度明显升高（P<0.05）。与术前1 d比较，术后1 d C组血浆IL-1β浓度明显升高（P<0.05），T组血浆TNF-α和IL-1β浓度明显降低（P<0.05）。与C组比较，术后1 d T组血浆TNF-α和IL-1β浓度明显降低（P<0.05）（表2）。

与术前比较，术后1、3、5 d C组ISI总分明显升高，术后1、3 d T组ISI总分明显升高（P<0.05）。与C组比较，术后1、3、5 d T组ISI总分及POSD发生率明显降低（P<0.05）（表3）。

与术前1 d比较，术后1、3、5 d 两组QoR-15评分明显降低（P<0.05）。与C组比较，术后1、3、5 d T组QoR-15评分明显升高（P<0.05）（表4）。

与C组比较，T组PACU停留时间和住院时间明显缩短，术后补救镇痛率及术后发热率明显降低（P<0.05）（表5）。

讨论

肾移植手术肾脏主要来源于尸体及LKD［10］。由于LKD的筛选和纳入均严格遵循一系列原则，其健康状况甚至优于普通人群，活体供肾术后移植物的存活率及生存状态均优于尸体供肾［11］。LKD不仅要经历术前焦虑、术中应激及术后疼痛，还担忧受体的健康状况、自身术后工作以及劳动能力的康复等［12］。这种心理及生理的超负荷状态，都将引起睡眠觉醒周期及睡眠质量的改变［13］。TEAS具有疗效可靠、可操作性强、无痛及无创等优点，已广泛用于临床镇静、镇痛、改善失眠并缓解由POSD所致的术后并发症等［14］。本研究结果显示， TEAS可改善LKD围术期睡眠质量、提高血浆褪黑素水平、抑制炎症反应、缓解术后疼痛，从而促进LKD术后康复。

失眠在中医学理论中被称之为“不寐”“不得眠”，主要病症在心，与肝脾肾密切相关［15］。心神不安则出现不寐，治疗原则主要以协调阴阳、宁心安神为主［16］。针灸治疗失眠的总有效率高达88.2%［15］。穴位选择遵循辩证取穴、对症取穴及循经取穴等原则，神门-三阴交、内关-三阴交、内关-神门为针灸缓解失眠的主要穴位［16］。Song等［5］配伍内关穴和神门穴对胸腔镜手术患者术中行TEAS，有效改善其术后睡眠质量。郝建桥［17］选取神门、三阴交和内关穴配伍作为治疗失眠的主要穴位，结果显示针刺组治疗失眠的有效率明显高于药物治疗组。神门穴属手少阴心经原穴，是调养心神治疗失眠的主要穴位；三阴交穴属足三阴经交会穴，具有滋肝补肾、安神醒脑之功效；内关穴属手厥阴心包经穴，结合神门穴具有养心安神之功效［15］。因此，本研究选择以上3种穴位配伍对LKD实施TEAS，结果显示 LKD在术后1、3、5 d ISI总分和POSD发生率明显降低，提示围术期行TEAS能够提升LKD术后睡眠质量。

机体褪黑素水平和睡眠质量密切相关，围术期褪黑素浓度、分泌节律及峰值的变化，会引起POSD并增加术后并发症的发生率［18］。黄健等［19］研究表明，TEAS能够提升患者术后血浆中褪黑素浓度，改善其术后睡眠质量。本研究结果显示，与未行TEAS的LKD比较，行TEAS的LKD实施TEAS后，在麻醉诱导前和术后1 d血浆褪黑素浓度升高，同时术后1、3、5 d POSD发生率也明显降低。术后充足的睡眠是机体康复的根本保证，QoR-15量表是一项以患者为中心，评估患者麻醉术后早期恢复的自评量表，其具有可信度高、有效性强及反应灵敏等多重优点［20］。本研究行TEAS的LKD术后1、3、5 d QoR-15量表总分升高，提示行TEAS能够改善LKD围术期睡眠质量并促进其术后康复，和以往研究［21］结果相似。

POSD与机体术后炎症反应和疼痛密切相关，炎症反应加重术后疼痛，而术后疼痛又会进一步加重POSD，不利于机体康复［22］。术后睡眠质量差的患者，术后发热率增高且术后疼痛阈值降低［22］。针灸主要通过激活内源性通路增加A-β纤维在机体的传输，从而阻断痛觉信息在脊髓束的上升；刺激中枢性阿片肽类物质如β-内啡肽、脑啡肽及强啡肽的释放等发挥镇痛作用［23］。Wang等［24］研究表明，TEAS能够有效减少行扁桃体切除术患者术中瑞芬太尼的用量，且能够显著改善胆囊切除术患者术后疼痛并促进机体康复［23］。TEAS应用于直肠癌手术患者，能够有效降低术后血浆IL-1和TNF-α浓度，减轻围术期炎症反应［25］。本研究结果显示，术后1 d行TEAS的LKD炎性因子浓度、术后发热率及补救镇痛率均降低，提示围术期行TEAS能有效抑制机体炎症反应，缓解术后疼痛，加快LKD围术期康复并缩短住院时间。

本研究存在一定局限性。首先，本研究为单中心随机对照试验，样本量较小，后续考虑采用多中心研究并纳入更多的LKD。其次，本研究无法保证睡眠环境绝对安静且完全不受干扰。失眠评估标准较为粗略，后续需要加入客观睡眠指标。

综上所述，围术期行TEAS能够有效改善LKD术后睡眠质量，提高血浆褪黑素水平，降低POSD发生率，减轻术后炎症反应并缓解术后疼痛，促进LKD的围术期康复。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2022.01.003

END

编辑|秦婷婷

审核|张伟

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