合并气管憩室患者的围手术期麻醉管理

于嘉诚1 侯百灵2 董媛媛2 梁樱2 杜萍2 孙玉娥1

1南京医科大学鼓楼临床医学院，南京 210008；2南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科，南京 210008

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(3):284-287.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20210531‑00503

 基金项目 

国家自然科学基金（82071229，81870871）；

南京市卫生科技发展专项基金（ZKX18018，YKK18071）

REVIEW ARTICLES

【综述】

气管憩室是一种累及气管和主支气管的良性病变，其特征是气管壁局限膨出导致的气管旁空气囊肿。气管憩室患者临床症状不典型，通常是在影像学检查时发现。随着新型冠状病毒肺炎疫情下胸部CT的普查，气管憩室的确诊率明显增高。据报道，气管憩室为自发性气管破裂的首位高危因素，因其解剖结构异常，可致紧急的气道事件（如未预测的围手术期凶险性气管破裂、紧急困难气道），严重者危及患者生命。但目前尚无关于气管憩室患者围手术期麻醉管理的指导性建议。本文综述了气管憩室患者的最新研究进展及病案报道，拟为气管憩室患者的围手术期麻醉管理提供参考。

1 气管憩室的流行病学及解剖学基础      

自气管憩室首次发现以来，随着计算机断层扫描技术的发展，关于气管憩室的报道逐渐增多。Kurt等 对12 800例患者进行胸部CT检查发现，人群中气管憩室的发生率约为2.38%，与Pace等 的研究不同（5.7%），这种差异可能与CT技术的改进和后处理重建技术的应用有关。气管憩室的平均大小为1.3 mm×4.9 mm，患者平均年龄为59.8岁，其中男性患病率大约是女性的两倍（65%比35%）。绝大多数气管憩室患者无任何临床症状，多在胸部CT检查时偶然发现，亦无需治疗；极少数气管憩室患者因咳嗽、咳痰、气喘等症状就诊，经胸部CT或纤维支气管镜（纤支镜）检查发现，根据憩室大小、性质、患者症状，可选择手术切除、电灼或保守治疗等[2‑3]。

气管憩室大多位于气管右后外侧（97.1%），很少位于左侧（2.9%） ，这可能是因为左侧受主动脉弓和食管的保护，限制了气管壁在这一侧发育 。气管憩室分为先天性气管憩室和获得性气管憩室。先天性气管憩室开口狭小，憩室壁通常由呼吸道上皮、平滑肌和软骨构成，多在发育过程中由气管软骨缺陷引起，一般出现在声带下方4~5 cm处或气管隆凸上方的右侧气管壁上 。获得性气管憩室开口一般较大，又称广口型气管憩室（图1），憩室壁通常仅由呼吸道上皮组织形成，缺乏平滑肌或软骨支撑。获得性气管憩室被认为是长期高气道压力导致气管壁自然薄弱区域膨出，可以出现在气管任何位置 。Sharma等 就曾报道过气管插管行正压通气后导致获得性气管憩室的案例，当术后气道压力恢复正常后，憩室自行消失。

2 气管憩室患者的围手术期管理

2.1　术前评估

气道管理是气管憩室患者全身麻醉手术围手术期麻醉管理的关键。未预测到的困难气道、气道破裂等并发症是气道管理中麻醉医师所面临的严峻挑战。困难气管插管在临床麻醉中经常遇到，如处理不当可造成患者咽喉损伤、缺氧，甚至危及患者生命。据报道，在麻醉意外造成的死亡病例中，约30%是由气道管理发生困难所致 。因此，术前麻醉评估十分重要，气管憩室患者的术前评估需关注病史信息、气道评估及影像学检查结果。

2.1.1　病史采集

术前需详细了解气管憩室患者的病史信息、症状体征、运动耐受情况、用药情况、手术史和麻醉史等，评估全身麻醉气管插管风险。气管憩室患者通常无典型临床症状，仅有部分患者表现出咳嗽、咳痰等非特异性症状；有病例报道称，咯血可作为气管憩室的首发症状 ；部分患者因气管憩室侵犯喉返神经而出现声音嘶哑和发声困难[9‑10]；极少数巨大气管憩室（5 cm×4 cm）可挤压气管和食管造成呼吸窘迫和吞咽困难 。气管憩室的位置决定了其可以作为气道分泌物的储存库，从而导致气管炎和肺部感染反复发作 。Goo等 报道，有长期咳嗽、咳痰病史的慢性阻塞性肺疾病患者要警惕气管憩室的可能。因此，术前评估应关注患者有无反复发作的呼吸道症状，这也是帮助麻醉医师评估患者气管憩室类型和危险性的关键预警因素。

2.1.2　气道评估

根据Mallampati分级、头颈活动度、甲颏间距、牙齿、颜面部和颈部情况等初步判断插管困难程度。气管憩室患者伴有气道异常狭窄多有报道。Salhotra等 曾报道1例因气管憩室的存在导致远端气管的结构异常狭窄（<0.5 cm），常规气管导管在声门下1 cm处难以通过的案例，最后选用直径0.45 cm的气管导管成功插管。因此，术前结合影像学检查结果做好充分的气道评估十分重要。

2.1.3　影像学检查

胸部CT检查观察到胸廓入口平面气管旁圆形或不规则形状的含气低密度影者，应考虑诊断为气管憩室（图2）。诊断为气管憩室的患者术前应行气管三维重建以明确气管憩室大小、位置、开口、起源（与声门及隆突的关系）及气管内径、有无气道狭窄，必要时行纤支镜检查。

2.2　术中麻醉管理

气管憩室患者术中麻醉管理除了保证呼吸和循环功能稳定、维持内环境稳态外，还应着重关注麻醉方式的选择、呼吸管理、麻醉复苏及术中相关并发症的防治。

2.2.1　麻醉方式的选择

气管憩室患者的麻醉可以优先选择局部麻醉或椎管内麻醉，保留患者自主呼吸。如需全身麻醉，应先明确憩室与导管尖端的位置关系以及有无气道狭窄，进而选择合适的气管导管型号。全身麻醉气管插管前应保证足够的麻醉深度和充分的表面麻醉，避免气管插管、气管拔管、手术体位改变时患者剧烈呛咳引起的气道压力升高。插管应在纤支镜明视下进行，必要时可考虑使用双腔气管导管，将导管末端延伸至憩室开口以下 。避免当憩室位于气管导管尖端或远端时，因体位改变、术中通气压力过高等造成憩室破裂穿孔。此外，需避免因气管导管套囊卡压在气管憩室上而造成气管穿孔和气管导管套囊过度充气压迫气管壁造成医源性憩室。对于气管插管失败患者，可以选择声门上通气或在保证有效通气情况下等待患者恢复自主呼吸。

2.2.2　呼吸管理

气管憩室患者的呼吸管理原则是在保证患者氧供需平衡的基础上，尽可能维持平稳的低水平气道压力。术中应结合手术体位、手术方式等因素选择最小呼气正压和较低潮气量，尽可能避免任何容量创伤，或可根据患者肺功能情况选择压力控制通气模式，减少气压伤的发生，改善气体分布和通气血流比例 。

2.2.3　麻醉苏醒

麻醉复苏是确保气管憩室患者围手术期安全的重要环节。整个围手术期应尽可能避免增加患者气道压力的操作，在改变患者体位、手术过床时需轻柔搬动，同时气管拔管、吸痰时应避免患者剧烈、持续的咳嗽、干呕，以免腹/胸内压骤然升高引起憩室破裂穿孔 。建议在深麻醉状态下进行气道内吸痰，预先静脉注射利多卡因1.0~1.5 mg/kg后进行气管拔管，可有效避免患者呛咳、吞咽等反应。目前，尚无针对术后气管导管拔除时机和拔管方案（如镇静状态下）的指导意见，有待进一步探讨。

3 气管憩室常见并发症的防治     

全身麻醉患者除可能存在反流误吸、喉痉挛、支气管痉挛等常见并发症外，气管憩室患者因其疾病的特殊性，常可合并气管插管困难、气道穿孔破裂等严重并发症。

3.1　气管插管困难

气管憩室合并气管狭窄的案例常有报道，也有因巨大气管憩室和气管90°偏曲导致无法正常插管，应用喉罩可以正常通气完成手术的案例 。殷悦和仓静 报道双腔支气管导管套囊位置邻近憩室时，气管套囊大量注气后，导管支气管端极易滑出左主支气管，无法完成插管。此外，气管导管误入憩室盲端也会造成插管困难或无法正常通气。因此，纤支镜引导下清醒气管插管或保留自主呼吸的麻醉诱导方式是气管憩室患者全身麻醉气管插管较为合适的方式（图3），避免反复插管造成气道水肿。在插管过程中如遇到阻力需避免暴力插管，尤其是通过声门后遇到阻力，勿用力推进导管；在没有纤支镜引导的条件下，应适当回退导管，适度旋转导管后再行缓慢推进。积极寻找原因，防止憩室穿孔的发生。

3.2　气道穿孔破裂

气管憩室的管壁较正常气管组织薄弱、缺乏气管软骨保护，任何导致气管内压力升高的原因均可导致憩室穿孔破裂（如剧烈咳嗽、套囊卡压、过度充气、导管尖端误入憩室等）。单纯气道黏膜撕裂的临床症状可不明显或仅有少量血痰；气胸提示存在较严重的气管损伤；皮下或纵隔气肿为气道破裂穿孔的主要表现，患者常伴有咯血和呼吸困难 。当患者出现心动过速、血压下降、SpO2下降、气道压力峰值上升等表现时，要考虑到憩室穿孔造成气胸、气腹和纵隔气肿的可能，应及时检查是否有皮下握雪感、捻发音，必要时应暂停手术进行影像学检查。对于气管破口较小（纵形裂口<2~3 cm或环形裂口小于气管周径的1/3）、无合并其他损伤、症状体征轻微、气道通畅者可选择保守治疗。在保守治疗时应注意使用抗生素预防感染，同时将气管导管套囊越过穿孔部位的远端以保证呼吸道稳定通畅，避免正压通气使破损范围进一步扩大 。对于不能保守治疗的患者应及早进行手术治疗，避免气管憩室破裂范围进一步扩大，保障患者生命安全。

4 总 结      

随着气管憩室确诊率的增高，气管憩室围手术期严重并发症的案例报道也不断增多，术前明确的临床诊断和完善的麻醉准备可大大减少不良事件的发生。胸部CT检查为临床麻醉医师早期识别气管憩室提供了有利条件，麻醉医师需进一步提高对气管憩室的认识和气道异常情况的鉴别能力，针对气管憩室患者制定精细化、规范化的麻醉管理方案。多学科协作、尽早识别、完善评估、正确处理、防治并发症对提高气管憩室患者围手术期安全性具有重要意义。

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